Зінчук О.М. Виявлення Лайм-бореліозу серед хворих на реактивний артрит. Клінічні та діагностичні аспекти.

Інфекційні хвороби – 2008. – № 2. – С. 28–31.

Метою дослідження було вивчення поширеності Лайм-бореліозу серед хворих ревматологічних стаціонарів. У 15,3 % хворих з діагнозом реактивний артрит виявлено діагностичний рівень антитіл класу IgG до борелій. Висвітлені питання клінічної диференціальної діагностики Лайм-артриту і реактивного артриту. Рекомендовано проводити виявлення протибореліозних антитіл в ІФА хворим з реактивним артритом, проявами суглобового синдрому нез’ясованого генезу, особливо при наявності відповідного епідеміологічного анамнезу.

Ключові слова: Лайм-бореліоз, кліщі, борелії, суглоби, реактивний артрит.

Ураження опорно-рухового апарату, зокрема суглобів, на початку III тисячоліття є серйозною медичною проблемою з огляду на широке поширення, часту причину тимчасової втрати працездатності та інвалідності. Серед етіологічних факторів, що спричиняють ураження суглобів, часто є мікробні агенти, які здатні безпосередньо уражати суглоби, а також індукувати імунопатологічні процеси.

Лайм-бореліоз (ЛБ) – ендемічна трансмісивна хвороба, збудником якої є Borrelia Burgdorferi, а переносником – іксодові кліщі. Поряд з ураженням шкіри та нервової системи, ураження суглобів є одним із типових органних проявів ЛБ і може зустрічатися як у ранній, так і у пізній період хвороби [1]. Лайм-артрит (ЛА) був першою клінічною формою, з якої почалось вивчення ЛБ як окремої нозологічної форми ще до відкриття збудника хвороби [2].

В Україні сформовані стійкі ендемічні ландшафтні зони бореліозу, у прилеглих до них населених пунктах почастішали випадки хвороби. Актуальною проблемою є виявлення уражень опорно-рухового апарату серед складних для діагностики безеритемних форм ЛБ, велика частина яких може перебігати під маскою різних ревматологічних захворювань. Велике значення має диференціація артритів бореліозної природи і реактивних артритів (РеА), які є однією з найчастіших форм ураження суглобів серед осіб молодого віку.

Метою дослідження було встановлення частоти виявлення протибореліозних антитіл серед хворих, які поступали на лікування в ревматологічні відділення з діагнозом РеА, дослідження характеру ураження суглобів і основних клініко-діагностичних особливостей ЛА.

Матеріали і методи

Обстежено 72 хворих, скерованих на госпіталізацію в ревматологічні відділення м. Львова з діагнозом РеА, серед яких було 29 чоловіків і 43 жінки. Середній вік 39,4±2,84 роки. Виявляли протибореліозні антитіла класу IgG в ІФА за допомогою тест-системи «Боррелиоз-ИФА» науково-виробничої фірми «Omnix» (СПБ, Росія). Результат дослідження вважався позитивним, якщо коефіцієнт серопозитивності (КС) був більшим від 1,1, що, у відповідності з інструкцією виробника, відповідало титру сироватки 1:100 і вищому. Частоту виявлення протибореліозних антитіл порівнювали з відповідними даними групи зіставлення (60 здорових донорів крові), що була порівнянна за віком і статтю. У серопозитивних осіб з метою верифікації діагнозу ЛБ оцінювалися клініко-анамнестичні дані, зокрема з’ясовували факт присмоктування кліщів, наявність в анамнезі патогномонічного симптому ранньої стадії ЛБ – мігруючої еритеми, яка могла передувати артриту. У хворих оцінювався характер суглобового синдрому, позасуглобові прояви хвороби. Для з’ясування цитокінового профілю окремим серопозитивним хворим з вираженим суглобовим синдромом проводили визначення в сироватці крові IFN-γ, IL-4, TNF-α, а отримані дані порівнювали з відповідними даними здорових донорів крові – 20 чоловік. У всіх виявлених серопозитивних осіб проводили додаткові серологічні обстеження в ІФА: виявлення протибореліозних IgM, а також IgM та IgG до Ch. trachomatis, оскільки цей етіологічний чинник є найчастішою причиною РеА.

Результати і їх обговорення

Результати досліджень свідчать, що з 72 хворих, які були госпіталізовані в ревматологічні відділення з діагнозом РеА, у 11 осіб виявлено протибореліозні антитіла, що становить 15,3%, тоді як у групі зіставлення, яку становили донори, серопозитивних було лише 5 % (P<0,05). Серед серопозитивних осіб було 5 чоловіків і 6 жінок. Заслуговує на увагу, що у 6 хворих коефіцієнт серопозитивності був більшим 2, а у 3 з них – більший 9 (табл. 1).

У 5 хворих з 11 в анамнезі було присмоктування кліщів: у 3 з них за 1–2 роки до розвитку суглобового синдрому і у двох хворих – за 3–4 роки до хвороби. Мігруюча еритема мала місце в анамнезі у 3 хворих, з них у одного вона була асоційована з ураженим колінним суглобом.

Артрит характеризувався помірними або вираженими запальними явищами у 7 з 11 хворих (63,6 %), у інших пацієнтів спостерігався артральгічний варіант ураження суглобів з мінімальними запальними явищами. При артритичному варіанті ЛА у хворих, крім болю, об’єктивно визначались припухлість суглобів, синовіїт. Інтенсивність запальних змін частіше була помірною, ексудативний компонент незначний. У одного хворого спостерігався масивний синовіїт з моноартрикулярним типом ураження колінного суглоба і мінімальним больовим синдромом. При додатковому серологічному дослідженні у даного пацієнта виявлений діагностичний титр IgM до Сh. trachomatis, що дало підстави діагностувати поєднану бореліозно-хламідіозну етіологію артриту і призначити відповідне комплексне лікування. Наводимо витяг з історії хвороби.

В сироватці крові нами виявлені позитивний рівень протибореліозних антитіл: IgM – 0,646/0,265 та IgG – 1,264/0,205. При додатковому уточненні епіданамнезу встановлено, що в червні 2005 року у хворого було присмоктування кліща, після чого виник пахвинний лімфаденіт. Еритеми не було. За медичною допомогою пацієнт не звертався. Для з’ясування типу імунної відповіді нами в сироватці крові визначали IFN-γ, IL-4 та TNF-α (27.11.2006). Рівень IFN-γ становив 65,07 пг/мл, що значно більше, ніж в групі контролю (в середньому 21,88±1,64 пг/мл). Рівень IL-4 становив 9,25 пг/мл (в групі контролю 16,64±0,55 пг/мл). Співвідношення IFN-γ/IL-4=7,03 (в групі зіставлення 1,31). TNF-α 102,43 пг/мл (в групі зіставлення 59,41±3,81 пг/мл). В подальшому, на тлі нормалізації стану хворого, проведено повторне лабораторне обстеження (12.03.2007): IFN-γ 31,83 пг/мл, IL-4 14,68 пг/мл (співвідношення IFN-γ/IL-4=2,17), TNF-α 46,72 пг/мл. Протибореліозних антитіл не виявлено.

Наведений клінічний приклад ілюструє складність діагностичного пошуку у випадку поєднання декількох етіологічних чинників. Не виключено, що у даному випадку на перебіг артриту бореліозно-хламідійного генезу впливала ще й стрептококова інфекція, що значно утруднювало діагностику і вибір оптимального лікування. Суглобовий синдром супроводжувався дисбалансом цитокінів, який відображає переважання Th1 типу відповіді, підвищення рівня прозапальних цитокінів, що є вагомим фактором прогресування патологічного процесу у хрящовій тканині суглобів [3].

При артральгічному варіанті ЛА (4 хворих з 11) хворих турбували тільки болі. Протягом хвороби одномоментно уражались 1–3 суглоби, переважно великі і середні. Як у випадку артритичного варіанту ЛА, так і при артральгічному варіанті основні ознаки хвороби були ідентичними: локалізація поблизу місця присмоктування кліща, частіше моноартрикулярний тип ураження.

На сьогоднішній день в літературі відсутні систематизовані дані щодо частоти ураження суглобів при ЛБ в Україні. В європейських країнах серед клінічних форм ЛБ ураження суглобів займає третє місце за частотою після мігруючої еритеми і нейробореліозу [4]. Так, за умов Швеції ЛА спостерігається у 7 % хворих на ЛБ [5]. У Росії частота артритів при ЛБ складає 2–8 % в залежності від регіону [1]. За умов США ЛА є найтиповішим проявом ЛБ і зустрічається значно частіше, ніж у Європі – у 40 % хворих, причому хронічний олігоартрит є найчастішим проявом пізнього ЛБ [6].

Незважаючи на те, що клінічна диференціальна діагностика ЛА і РеА є важкою і часто неможлива без застосування специфічних лабораторних методів, уточнити діагноз дозволяють дані анамнезу, а також особливості клінічного перебігу. Так, досліджено, що хоча при обох хворобах запаленню суглобів часто передують артральгії, цей симптом частіше трапляється при ЛА [7]. Моноартрит є характернішим для ЛА, а поліартрит більше притаманний РеА. Тривалість суглобового синдрому є більшою при ЛА порівняно з РеА.

При ЛА частіше уражуються крупні суглоби (найчастіше колінні), до того ж ліктьові і плечові суглоби уражуються в основному при ЛА. Дрібні суглоби кистей і стоп частіше охоплюються патологічним процесом при РеА, крім того характерним є ураження навколосуглобових м’яких тканин, хвороба частіше супроводжується гарячкою, лейкоцитозом, прискоренням ШОЕ [4; 7].

В ендемічних регіонах з ЛА всіх пацієнтів з гострими і хронічними артритами, етіологічний діагноз яких залишається нез’ясованим, необхідно серологічно обстежувати на ЛБ в ІФА або нРІФ – як правило в сироватці крові виявляється високий титр IgG до борелій [1; 8]. При нетиповій клінічній картині ЛА, коли дані серологічних досліджень не дозволяють надійно підтвердити діагноз, доцільно проводити дослідження синовіальної рідини методом ПЛР [4].

Висновки

1. Серед хворих на реактивні артрити у 15,3 % випадків виявлено діагностичний рівень протибореліозних антитіл (у групі зіставлення тільки у 5 %; Р<0,05).
2. Для Лайм-артриту типовим є моно- і олігоартрикулярний характер ураження артритичного, або артральгічного типу.
3. З метою диференціальної діагностики доцільно проводити визначення протибореліозних антитіл сироватки крові в ІФА всім хворим з реактивним артритом, проявами суглобового синдрому нез’ясованого генезу, особливо при наявності відповідного епідеміологічного анамнезу.

Використана література

1. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы) – СПб, 2000. – 156 с.
2. Steere A.C., Malawista S.E., Snydman D.R. et al. Lyme arthritis // Arthritis Rheum. – 1977. – V. 20. – P. 7–17.
3. Федоров У.С., Барскова В.Г., Ананьева Л.П. а др. Механизмы регуляции воспаления и иммунитета в патогенезе болезни Лайма // Клиническая медицина. – 1999. – № 6. – С. 14–19.
4. Sibilia J., Jaulhac B., Limbach F.X. Rheumatologic manifestations of Lyme borreliosis // Rev. Med. Interne. – 2002. – V. 23, N 4. – P. 378–385.
5. Berglund J., Eitrem R., Ornstein K. et al. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden // N. Engl. J. Med. – 1995. – V. 333. – P. 1319.
6. Weinstein A., Britchkov M. Lyme arthritis and post-Lyme disease syndrome // Curr. Opin. Rheumatol. – 2002. – V. 14, N 4. – P. 383–387.
7. Куфко И.Т., Лесняк О.М., Мельников В.Г. и др. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика Лайм-артрита и реактивного артрита // Терапевтический архив. – 1997. – № 5. – С. 12–15.
   Willis A.A., Widmann R.F., Flynn J.M. Lyme arthritis presenting as acute septic arthritis in children // J. Pediatr. Orthop. – 2003. – V. 23, N 1. – P. 114–118.

Summary

DIAGNOSING OF LYME-BORRELIOSIS AMONG THE REACTIVE ARTHRITIS PATIENTS. CLINICAL AND DIAGNOSTIC ASPECTS.

The aim of investigations was to explore the expansion of Lyme-borreliosis among the patients of rheumatological hospitals. The diagnostic level of IgG antibody to B. burgdorferi was detected for 15,3 % patients with the reactive arthritis diagnosis. The issues of clinical deferential diagnostics of Lyme-arthritis and reactive arthritis were covered. Carrying out the detection of antibody to B. burgdorferi in ELISA is recommended for patients with reactive arthritis, syndromes presentation of arthritis with unknown reason, especially upon availability of corresponding epidemiological anamnesis.

Keywords: Lyme-borreliosis, tick, borrelia, joint, reactive arthritis.