Зінчук О.М. Клініко-патогенетичні особливості ураження опорно-рухового апарату при Лайм-бореліозі.

Сучасні інфекції – 2008. – № 2. – С. 35–38.

Вступ

Гострі і хронічні ураження опорно-рухового апарату, зокрема суглобів, є серйозною медико-соціальною проблемою з огляду на широке поширення серед населення і одну з найчастіших причин тимчасової втрати працездатності та інвалідності. Серед етіологічних факторів, що спричиняють ураження суглобів, дуже часто є мікробні агенти, які здатні безпосередньо уражати суглоби, а також індукувати імунопатологічні процеси.

Ураження суглобів, є одним із типових органних проявів Лайм-бореліозу (ЛБ) і може зустрічатися як у ранній, так і у пізній період хвороби [3]. Лайм-артрит (ЛА) був першою клінічною формою, з якої і почалось вивчення ЛБ як окремої нозології [14].

Метою дослідження було вивчення частоти і характеру ураження суглобів при ЛБ.

Матеріали і методи

Ми спостерігали 252 хворих на ЛБ, серед яких було 90 чоловіків і 162 жінки. Середній вік 46,3±0,96 років. При первинному огляді з’ясовувалися характер ураження опорно-рухового апарату, важкість перебігу, а також стадія хвороби. Для специфічного підтвердження діагнозу визначали IgM і (або) IgG в ІФА. Використовувалися тест-системи «Боррелиоз-ИФА» науково-виробничої фірми «Omnix» (СПБ, Росія), “Lyme-Best” ЗАО “Vector-Best” (Новосибірськ, Росія) та “Lyme IgG ELISA” фірми “Diagnostic Automation Inc” (США).

Результати і їх обговорення

Лайм-артрит нами виявлений у 27 з 252 хворих на ЛБ (10,7 %). У всіх хворих, з ураженням суглобів в анамнезі було присмоктування кліщів. У 18 пацієнтів із ЛА попередньо спостерігалась мігруюча еритема. ЛА виникав через 2– 3 місяці від моменту зараження у 21 з 27 хворих (77,8%), у решти – через 6 і більше місяців. Нами встановлено, що у всіх хворих з еритемою тривалість періоду від присмоктування кліща до появи шкірних проявів становила 19,27±2,51 дня, а у хворих на еритемні форми з ознаками ЛА – тільки 10,08±2,54 (P<0,01). Це можна було б пояснити більшою вірулентністю та інвазивністю збудника, а відтак більшою схильністю до дисемінації з ураженням суглобів.

Артрит характеризувався помірними або вираженими запальними явищами у 15 з 27 хворих (55,6 %), у інших пацієнтів спостерігався артральгічний варіант ураження суглобів. У літературі немає єдиного погляду на природу клінічних варіантів ЛА. Ряд авторів вважають, що артральгії без інших клінічних ознак ураження суглобів при ЛБ є проявом інтоксикаційного синдрому, а тому не повинні вважатися варіантом ЛА [13]. Проте, ультрасонографічні дослідження суглобів дозволяють вважати, що в основі обох клінічних варіантів ЛА лежить запальний процес [2]: не тільки при артритичному варіанті ураження, але і при артральгічному спостерігається збільшення кількості рідини в порожнині суглоба, потовщення синовіальної оболонки, запалення сухожилків та їх синовіальних піхв, а також навколосуглобових сумок.

При артритичному варіанті ЛА у хворих крім болю нами об’єктивно визначались припухлість суглобів, синовіїт. Інтенсивність запальних змін частіше була помірною, ексудативний компонент незначний. Масивний синовіїт спостерігався у 2 хворих з моноартрикулярним типом ураження колінного суглоба, проте суглобові болі у цих пацієнтів були мінімальними. При артральгічному варіанті пацієнтів турбували тільки болі, в перебігу хвороби одномоментно уражались 1–3 суглоби, переважно великі і середні. Як у випадку артритичного варіанту ЛА, так і при артральгічному варіанті основні ознаки хвороби були практично ідентичними: локалізація поблизу місця присмоктування кліща, частіше моноартрикулярний тип ураження, переважне втягнення в патологічний процес великих і середніх суглобів, міальгічний синдром в ділянці ураженого суглоба (15 з 27 хворих), розвиток тендовагінітів (8 з 27 хворих).

У 14 з 27 хворих (51,9 %) ЛА перебігав у вигляді моноартриту (артрит колінного суглоба – у 11, гомілковостопного – у 2, ліктьового – у 1). Моноартрит часто характеризувався асоційованістю з місцем присмоктування кліща (9 з 27 хворих). У 10 хворих спостерігався олігоартрит, як правило з поєднанням ураження колінних, кульшових і гомілковостопних суглобів. Поліартриті виявлено у 3 хворих.

Антибіотикотерапія гострих форм ЛА проводилася протягом 28 днів і була високоефективною у 95,2 % хворих, при хронічних формах – тільки у 62,5 % хворих. Використовували юнідокс, цефуроксим, цефтриаксон.

Оскільки в патогенезі ЛА велику роль відіграють імунопатологічні зрушення, зокрема автоімунні явища [14], нами запропонований спосіб визначення сенсибілізації організму до антигенів борелій при ЛБ шляхом лабораторного дослідження культури лімфоцитів периферичної крові (патент на корисну модель № 26600 від 25 вересня 2007 р). Він характеризується тим, що клітинну сенсибілізацію визначають за синтезом фактору некрозу клітин α (TNF-α) у культурі лейкоцитів, стимульованій рекомбінантними антигенами борелій на твердій фазі. Причому, вміст TNF-α у надосадовій рідині визначався методом імуноферментного аналізу за допомогою комерційних тест-систем. Дослідження сенсибілізації до комплексу рекомбінантних антигенів різних геновидів борелій хворих на ЛБ (n=12) свідчило про вірогідно вищі показники підвищеної чутливості сповільненого типу (ПЧСТ) у хворих на хронічні форми ЛА, особливо у випадку резистентності до протимікробної терапії.

На сьогоднішній день у науковій літературі відсутні систематизовані дані щодо частоти ураження суглобів при ЛБ в Україні. Виявлена нами частота ураження суглобів у хворих на ЛБ (10,7 %) узгоджується з даними, які спостерігалися у хворих в країнах Центральної Європи. В європейських країнах ураження суглобів при ЛБ займає третє місце за частотою після мігруючої еритеми і нейробореліозу [13]. Так, за умов Швеції ЛА спостерігається у 7 % хворих на ЛБ [4]. У Росії частота артритів при ЛБ складає 2–8 % в залежності від регіону [3]. У США ЛА є найтиповішим проявом ЛБ і зустрічається значно частіше, ніж у Європі – у 40 % хворих, причому хронічний олігоартрит є найчастішим проявом пізнього ЛБ [15].

Незважаючи на те, що у європейських країнах ЛА має більш доброякісний перебіг порівняно з США, французькими вченими описані резистентні до лікування ураження суглобів бореліозної природи. У таких хворих у синовіальній рідині методом ПЛР виявлено фрагменти ДНК B. garinii, а перебіг хвороби клінічно не відрізнялися від класичного ЛА в США [8]. У більшості країн Європи і Азії від хворих на ЛБ методом ПЛР дуже рідко вдається виділити генетичний матеріал B. burgdorferi s. s., проте, за даними німецьких вчених, випадки ЛА у місцевих хворих спричиняє переважно саме цей геновид [9]. Схожа картина і у Франції: за даними B. Jaulhac та співавт. від 10 хворих на ЛА методом ПЛР у синовіальній рідині виявлено ДНК B. burgdorferi s. s. у 9 випадках і у одному – B. garinii, в той час як у хворих з мігруючою еритемою генетичний матеріал B. burgdorferi s. s. не виявлявся [7].

Серед хворих на ЛА Німеччини олігоартрит спостерігається у 60 % і поліартрит – у 40 % випадків, причому тільки 34 % підтвердили наявність еритеми в анамнезі [11]. Дещо інші дані повідомляють швейцарські дослідники: моноартрит – 83,3 %, олігоартрит – 12,5 % і поліартрит – 4,2 % випадків [12], причому у 85 % хворих з моноартритом спостерігалося ураження колінного суглоба.

За умов Росії ЛА був поєднаний з мігруючою еритемою у 32 % випадків, з серцево-судинними розладами – у 22 %, із НБ – у 13 %, з очною симптоматикою – у 12 % і з ураженням печінки – у 8 % випадків, причому при ЛА найчастіше уражуються суглоби неподалік місця присмоктування кліща [1].

Для з’ясування характеру ураження суглобів при ЛА доцільно використовувати МРТ, що дозволяє виявити остеолітичні процеси у вигляді ерозивної артропатії, а також артроскопію, за допомогою якої можна верифікувати ерозивний артрит. Доведена ефективність синовектомії, яка полягає в евакуації з синовіальною рідиною антигенів борелій, які потенціюють запальну реакцію автоімунного генезу [6; 10].

Підтвердити діагноз ЛА, а також з’ясувати ступінь активності процесу допомагають дані лабораторних досліджень [5; 13; 16]. У хворих на гострий ЛА рідко коли зустрічається лейкоцитоз, проте майже завжди підвищена ШОЕ (особливо у дітей) і виявляється С-реактивний протеїн. В ендемічних регіонах всіх пацієнтів з гострими і хронічними артритами, етіологічний діагноз яких залишається нез’ясованим, необхідно серологічно обстежувати на ЛБ [16]. У 91% хворих на гострий ЛА в синовіальній рідині виявляється нейтрофільний плеоцитоз [5]. При нетиповій клінічній картині ЛА, коли дані серологічних досліджень не дозволяють надійно підтвердити діагноз, доцільно проводити дослідження синовіальної рідини методом ПЛР [13]. Підтвердити діагноз ЛА допомагають методи специфічної лабораторної діагностики (ІФА, нРІФ) – як правило в сироватці крові виявляється високий титр IgG до збудника [3].

Висновки

1. У 10,7 % хворих на Лайм-бореліоз західного регіону України виявлені ознаки артриту.
2. Серед хворих на Лайм-артрит найтиповішим є моно- і олігоартрикулярний характер ураження (88,9 % хворих) у вигляді артритичного (55,6 %), або артральгічного (44,4 %) варіантів.
3. У хворих на хронічні форми Лайм-артриту виявлені вірогідно вищі показники підвищеної чутливості сповільненого типу, особливо у випадку резистентності до протимікробної терапії.

Використана література

1. Ананьева Л.П., Барскова В.Г., Конева О.А и др. Поражение суставов при иксодовых клещевых боррелиозах (лаймской болезни) // Вестн. Росс. Акад. Мед. Наук. – 2003. – № 7. – С. 42–47.
2. Ананьева Л.П., Мач Э.С., Пушкова О.В. Ультрасонография коленных суставов у больных иксодовыми клещевыми боррелиозами // Клещевые боррелиозы. Материалы научно-практ. конференции. – Ижевск, 2002. – С. 49–51.
3. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы) – СПб, 2000. – 156 с.
4. Berglund J., Eitrem R., Ornstein K. et al. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden // N. Engl. J. Med. – 1995. – V. 333. – P. 1319.
5. Brown C.R., Blaho V.A., Loiacono C.M. Susceptibility to experimental Lyme arthritis correlates with KC and monocyte chemoattractant protein-1 production in joints and requires neutrophil recruitment via CXCR2 // J. Immunol. – 2003. – V. 171. – P. 893–901.
6. Hendrickx G., De Boeck H., Goossens A. et al. Persistent synovitis in children with Lyme arthritis: two unusual cases. An immunogenetic approach // Eur. J. Pediatr. – 2004. – V. 163, N 11. – P. 646–650.
7. Jaulhac B., Heller R., Limbach F.X. et al. Direct molecular typing of Borrelia burgdorferi sensu lato species in synovial samples from patients with Lyme arthritis // J. Clin. Microbiol. – 2000. – V. 38, N 5. – P. 1895–1900.
8. Limbach F.X., Jaulhac B., Puechal X. et al. Treatment resistant Lyme arthritis caused by Borrelia garinii // Ann. Rheum. Dis. – 2001. – V. 60, N 3. – P. 284–286.
9. Lunemann J.D., Krause A. Heterogeneity of Borrelia burgdorferi: etiopathogenetic relevance and clinical implications // Z. Rheumatol. – 2003. – V. 62, N 2. – P. 148–154.
10. Massarotti E.M. Lyme arthritis // Med. Clin. North. Am. – 2002. – V. 86, N 2. – P. 297–309.
11. Priem S., Munkelt K., Franz J.K. et al. Epidemiology and therapy of Lyme arthritis and other manifestations of Lyme borreliosis in Germany: results of a nation-wide surve // Z. Rheumatol. – 2003. – V. 62, N 5. – P. 450–458.
12. Renaud I., Cachin C., Gerster J.C. Good outcomes of Lyme arthritis in 24 patients in an endemic area of Switzerland // Joint. Bone Spine. – 2004. – V. 71, N 1. – P. 39–43.
13. Sibilia J., Jaulhac B., Limbach F.X. Rheumatologic manifestations of Lyme borreliosis // Rev. Med. Interne. – 2002. – V. 23, N 4. – P. 378–385.
14. Steere A.C., Malawista S.E., Snydman D.R. et al. Lyme arthritis // Arthritis Rheum. – 1977. – V. 20. – P. 7–17.
15. Weinstein A., Britchkov M. Lyme arthritis and post-Lyme disease syndrome // Curr. Opin. Rheumatol. – 2002. – V. 14, N 4. – P. 383–387.
16. Willis A.A., Widmann R.F., Flynn J.M. Lyme arthritis presenting as acute septic arthritis in children // J. Pediatr. Orthop. – 2003. – V. 23, N 1. – P. 114–118.

Резюме

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗЕ.
Зинчук А.Н.

В статье приведены результаты исследования частоты и характера поражений опорно-двигательного аппарата при Лайм-боррелиозе. Установлено, что у 10,7 % больных наблюдается поражения суставов. Наиболее типичным является є моно- и олигоартрикулярный характер поражения (88,9 % больных) в виде артритического (55,6 %), или артралгического (44,4 %) вариантов.

Ключевые слова: Лайм-боррелиоз, клещи, боррелии, суставы, артрит.

Summary

CLINICO-PATHOGENETIC PECULIARITIES OF JOINTS IMPAIRMENT IN LYME-BORRELIOSIS
Zinchuk A.N.

The obtained data regarding frequency and type of joints involvement in Lyme-borreliosis are presented. It has been established that 10,7 % of patients with Lyme-borreliosis have joints impairment. The most common is mono- or oligoarthritis (88,9 %) with arthritic (55,6 %) or arthralgic (44,4 %) variants of presentation.

Keywords: Lyme-borreliosis, tick, borrelia, joint, arthritis.