Трансплантологія. – 2004 – Додаток до журналу. – С. 214 – 216.
Сучасні можливості екстракорпоральних методів лікування, зокрема використання хронічного гемодіалізу, дозволяють суттєво знизити летальність хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН). Своєрідною “платнею” за це є надзвичайно висока інфікованість діалізних пацієнтів вірусами гепатитів з парентеральним шляхом передачі – В, С, Дельта. В Україні частота виявлення антитіл до вірусу гепатиту С (HCVAb) серед пацієнтів відділень гемодіалізу (гд) сягає 27,5% [1]. Існуючі засоби профілактики не дозволяють істотно знизити нозокоміальну передачу гепатотропних вірусів. Тому провідними світовими науково-практичними форумами з проблем вірусних гепатитів пріоритетним напрямком досліджень визнано пошук достовірних критеріїв діагностики та принципів терапії вірусних гепатитів у спеціальних групах населення, зокрема у хворих в термінальній стадії ХНН, коригованій програмним гемодіалізом [2].
Мета дослідження – вивчення поширеності вірусних гепатитів В, С у відділенні гемодіалізу та їх клінічних особливостей у хворих в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності.
Матеріали і методи. 186 хворих на хронічний гломерулонефрит у термінальній стадії ХНН, що проходили лікування у відділенні ГД обстежили на присутність маркерів HBV-, HCV-інфекції. Серологічний моніторинг здійснювали методом імуноферментного аналізу (ІФА) зразків крові. У серопозитивних хворих оцінювали активність інфекційного процесу за ступенем віремії та за інтенсивністю цитолітичного, холестатичного, мезенхімально-запального синдромів. Віремію констатували у полімеразній ланцюговій реакції – PCR та RT-PCR (при гепатиті С). Середньорічна кількість пацієнтів, що отримували замісну терапію протягом 2000-2003 років – 98,7± 1,25 хворих/рік. Щороку склад діалізної популяції хворих оновлювався на 32,7± 0,5 хворих. Всім хворим виконували рутинні лабораторні обстеження, передбачені протоколами ведення хворих на вірусні гепатити (ВГ) та хворих з патологією нирок. Основну групу вивчення склали 38 хворих з гострим ВГ на тлі ХНН, в тому числі гепатитів HBV-етіології – 21 особа, HCV-етіології – 5 осіб, мікст-етіології (HBV+HCV) – 12 осіб. Контрольну групу склали 50 хворих на гострі ВГ аналогічної етіологічної структури без супутньої ниркової та будь-якої іншої патології. Усі хворі динамічно спостерігались терміном до 36 місяців.
Результати досліджень та їх обговорення. Серопозитивними щодо вірусних гепатитів В та/або С були 39,8% хворих відділення хронічного ГД. Інфікованість вірусом гепатиту В складає – 21,5%. Контакт з вірусом гепатиту С мали 18,3% обстежених, в тому числі 10% у вигляді поєднаних (В+С) форм. Такий варіант мікст-інфекції в етіологічній структурі ВГ у хворих діалізної популяції зустрічається у 2 рази частіше, ніж у хворих без супутньої патології (10% проти 4,8%, р<0,05). Інший варіант гепатиту подвійної етіології (HBV-HDV) – гепатит Дельта, як відомо з попередніх досліджень, зустрічається у 16% діалізних хворих [3]. Реплікативні форми хронічного гепатиту В (HBeAg “+” та/або HBV-DNA”+”) мали місце у 63% хворих від числа пацієнтів з хронічною HBV-інфекцією. Частота активних форм хронічного гепатиту С склала 71% з числа обстежених у PCR серопозитивних осіб.
Встановлено, що серед хворих зі стажем ГД понад 12 місяців частота виявлення маркерів ВГ є більшою (38%), ніж у пацієнтів з невеликими (до 12 місяців) термінами замісної терапії (20%, р<0,05), що співпадає з даними інших досліджень [4]. Лише 10,5% пацієнтів відділення ГД з підтвердженим ХГВ змогли вказати на перенесений в анамнезі гострий гепатит, або хоча би епізод жовтяниці, що дозволяє припустити високу частоту хронізації безжовтяничних форм гепатиту В в даній категорії хворих. Подальші спостереження засвідчили, що субклінічний перебіг гострих ВГ у хворих з ХНН має місце частіше, ніж у пацієнтів без супутньої патології (15,8% проти 6%, р<0,05). У пацієнтів відділення ГД вчасна діагностика гострих форм ВГ нерідко ускладнювалась стертістю продромального періоду та бідністю суб’єктивних ознак захворювання. Така особливість пов’язана з тим, що інфекційний процес розвивається на тлі вже існуючих суб’єктивних, а деколи і об’єктивних, змін стану хворого зі скаргами, що зумовлені ХНН. Наприклад, такі ранні симптоми вірусного гепатиту як втрата апетиту, загальна слабкість, нудота з блювотою, пронос, підвищення температури тіла часто притаманні уремічній інтоксикації і нерідко маскуються нею; жовтуватий відтінок шкіри, зумовлений відкладанням урохромів, та уремічний свербіж – можуть маскувати холестатичний синдром гепатиту В; біль у м’язах внаслідок водно-електролітних розладів може приховувати артралгічний синдром ВГ.
Домінуючим синдромом маніфестних форм гепатиту В у пацієнтів відділення ГД був холестатичний – 71,4% хворих. В контрольній групі холестатичні форми гепатиту В зустрічались рідше (33,3%, р<0,05). Особливістю холестазу у хворих з ХНН було переважання суб’єктивних ознак над ступенем порушення пігментного обміну: рівень гіпербілірубінемії у досліджуваній групі порівняно з контрольною групою був невисокий – 116,9± 23,7 мкмоль/л проти 269,3± 20,9 мкмоль/л (р<0,05), натомість свербіж шкіри часто був основною скаргою хворих. Визначальною біохімічною ознакою холестазу було підвищення активності гама-глутамілтранспептидази (g -GTP) у 10-20 разів, меншою мірою – лужної фосфатази. Вираженість цитолітичного синдрому (активність АлАТ) в порівнюваних групах відрізнялась неістотно – 12,5± 0,8 проти 15,3± 1 ммоль/г·л (р>0,05). Порівняти ступінь порушення білковосинтетичної функції печінки було складно у зв’язку з тим, що диспротеїнемічні зміни у хворих з ХНН патогенетично детерміновані основним захворюванням, а показники коагулограми в них звичайно знижені внаслідок антикоагуляційної терапії, необхідної для виконання сеансів ГД.
Частота затяжного перебігу гепатитів В, С та мікст-етіології серед хворих з ХНН складала відповідно 70%, 85,7%, 75% (разом 76,3%), а у хворих без супутньої патології – 11%, 75%, 80% (разом 42%, р<0,05). Як видно, найчастіше прогредієнтний перебіг притаманний вірусному гепатиту С без вірогідної статистичної різниці у дослідній та контрольній групах, натомість затяжний перебіг гепатиту В у хворих відділення ГД спостерігається достовірно частіше, ніж в контрольній групі. У термін 24 тижні гострого гепатиту (формальна ознака переходу хвороби у хронічну форму) персистенція HBV-, HCV-вірусної інфекції спостерігалась у 57,9% хворих досліджуваної групи. В контрольній групі – у 22% хворих.
Висновки. Вірусами гепатиту В, С або їх поєднаними формами інфіковані 39,8% хворих діалізної популяції. Частота гострих та хронічних форм гепатиту В в даній категорії пацієнтів складає 21,5%. Частота HCVAb-серопозитивних осіб – 18,3%, з них 71% – хворі на гострий або хронічний гепатит С. Інфікованість зростає пропорційно термінам перебування хворих на ГД. Особливостями перебігу гострих ВГ в діалізній популяції хворих є висока частота поєднаних (В+С, B+D) форм гепатиту, переважно субклінічний перебіг інфекційного процесу та його замаскованість клінічними проявами ХНН. Домінуючим синдромом маніфестних форм найчастіше виступає холестатичний синдром. Гострі ВГ на тлі ХНН, коригованої сеансами ГД, характеризуються затяжним перебігом з високою частотою хронізації – 57,9%. Інтерпретація даних специфічної лабораторної діагностики ВГ в даної категорії хворих повинна враховувати пізні терміни появи антитіл та низьку напруженість гуморальної імунної відповіді. Спотворені імунологічні реакції, притаманні хворим з ХНН, можуть негативно впливати і на виявлення вірусних антигенів та нуклеїнових кислот [5]. Покращити якість та своєчасність діагностики вірусних гепатитів у пацієнтів відділень ГД можна, здійснюючи систематичний серомоніторинг та контролюючи активність АлАТ в динаміці замісної терапії.
Ключові слова: гемодіаліз, вірусний гепатит, хронічна ниркова недостатність.
Література
- Гураль А.Л., Марієвський В.Ф., Сергеєва Т.А., Шагинян В.Р. Гепатит С: сероепідеміологічне вивчення розповсюдження // Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами.- Тернопіль: Укрмедкнига.-2002.-C.400-401
- James L., Boyer M., Eugene B. et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Management of hepatitis C // Hepatology.- 2002.-№ 5.-P.1235-1242
- Telehin D., Gerasun B., Gritcko R. The epidemiological aspects of delta infection in western region of ukraine. // Falk Symposium, Liver Cirrosis and its Development,- Basel, Acad. Publishers.– 1999. –N 115.– Р. 83
- Hinrichsen, H., G. Leimenstoll, et al. Prevalence and risk factors of hepatitis C virus infection in haemodialysis patients: a multicentre study in 2796 patients // Gut.- 2002.- №51(3).-P.429-433.
- Николаева Л.И., Оленина Л.В., Колесанова Е.Ф. Имммунитет при разных формах гепатита С // www. ibmh. msk. su/hepatitis/, 2001.
Вирусные гепатиты В и С в отделениях хронического гемодиализа: клинико-эпидемиологическая характеристика.
Д.Е. Телегин, П.С. Кондрат, С.В. Антоненко, М.Г. Люльчук, Т.М. Абрагамович, И.Б. Тычка, Р.Б. Савронь, И.Д. Бойкив
Проведён анализ распространённости и клинических особенностей течения вирусных гепатитов В, С у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, получающих заместительную терапию программным гемодиализом. Установлено, что вирусами гепатитов В/С инфицированы 39,8% диализной популяции. Острые гепатиты В/С на фоне ХПН характеризуются частыми микст-формами, затяжным течением с дальнейшей хронизацией инфекционного процесса.
Ключевые слова: гемодиализ, вирусный гепатит, хроническая почечная недостаточность.
VIRAL HEPATITIS B & C IN THE HAEMODIALYSIS CENTRE: the CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL FEATURES
D.E. Telehin, P.S. Kondrat, S.V. Antonenko, M.G. Lulchuk, T.M. Abragamovych, I.B. Tychka, R.B. Savron’, I.D. Bojkiv
The analysis of prevalence and clinical features of viral hepatitises B & C at the patients with end-stage renal failure receiving haemodialysis has been performed. Infected by viruses of hepatitises В/С were 39,8 % of a dialysis population were established. The acute hepatitises В/С in patients of this cohort by the often mixt-forms, long-term course with high frequence of chronization are characterized.
Key words: haemodialysis, viral hepatitis, end-stage renal failure.