Корисні лінки



Шевченко Л.Ю. Позапечінкові форми НВ-вірусної інфекції: можливості діагностики.

Розміщено у розділі:  статті

Інфекційні хвороби. – 1996. – № 3. – С. 26-30

Діаґностика позапечінкових форм НВ-вірусної інфекції, за відсутності клінічних проявів синдрому гепатиту, можлива при скринінговому обстеженні — виявленні HBsAg і анти-НВс в першу чергу у хворих на різні форми ґломерулонефриту, артриту, васкуліту та анемій (тромбоцитопеній) нез’псованого походження. Далі, попри поглиблене вивчення печінкової функції, проводиться розгорнуте обстеження, яке включає усі доступні методи специфічної діаґностики (реакції на клітинний і гуморальний імунітет до антиґенів вірусу гепатиту В), а також автоімунні реакції на печінкові антиґени.

НВ-вірусна інфекція у переважному числі випадків маніфестується саме як гострий або хронічний гепатит. Проте, завдяки успіхам у вивченні біології вірусу (HBV), впровадженню ефективних методів специфічної діаґностики та поглибленню знання патоґенезу, погляди на гепатит В, як на “моносиндромну” хворобу, значно змінились. Не викликає заперечень і не розцінюється як казуїстика етіологічна причетність HBV до частини захворювань на поліартрит, ґломерулонефрит, різні форми васкулітів, цитопенічних синдромів тощо [3, 8, 11, 12, 16, 21, 23, 27].

Вважається, що позапечінкові форми НВ-вірусної інфекції обумовлюються такими факторами: 1) здатністю HBV до реплікації поза гепатоцитом [7, 10, 13, 14, 18]; 2) персистенцією вірусу, яка необов’язково супроводжується функціональною недостатністю печінки і, в той же час, може призводити до циркуляції вірусо-(антиґено)вмісних імунних комплексів (ІК) з їх пошкоджуючою дією на інші орґани і тканини [19, 22, 24]; 3) неадекватністю імунної відповіді — недостатність елімінації HBV та аутоімунна реакція на преформовані мембрани клітин анти-ґенами HBV та їх І К [6, 9].

Коли позапечінкові форми комбінуються із клінічне маніфестованим гепатитом, то діаґностика НВ-вірусної інфекції (гострої чи хронічної) — досить рутинна справа. Однак в таких випадках позапечінкові ураження найчастіше розцінюються як результат печінкової недостатності — не сприймаються як щось дискретне, патоґенетично не пов’язане із синдромом гепатиту, або вважаються супутньою патолоґією. Діаґностика ж ізольованої позапечінкової патології, етіолоґічно пов’язаної з HBV, наштовхується на значні труднощі через недостатню поінформованість про можливий HBV-ґенез хвороби і через відсутність чітких клініко-лабораторних ознак.

Нашою метою було розробити критерії діаґностики позапечінкових форм НВ-вірусної інфекції.

Матеріали і методи

Під спостереженням було 139 хворих на гострий та хронічний гломерулонефрити; 42 хворих на васкуліти (вузликовий періартеріїт, гемораґічний васкуліт, рецидивуюча пурпура тощо), які нерідко комбінувались із вторинними ураженнями шкіри (найчастіше з дерматитом); 37 хворих на різні форми артритів (гострий ревматизм, поліартрит, ревматоїдний артрит, деформуючий ізольований артрит), а також 56 хворих з цитопеніями (анемія, тромбоцитопенія) неясного ґенезису. Ознак клінічно маніфестованого гепатиту в цих групах не спостерігалось.

Крім загальноприйнятого клінічного обстеження були застосовані методи специфічної діагностики HBV-інфекції: а) виявлення HBsAg, HBeAg, анти-НВе та анти-НВс, анти-НВс (ІдМ) за допомогою тест-систем для імуноферментного аналізу (ІФА); б) реакція гальмування міграції лейкоцитів під ґелем агару (РГМЛ) на HBsAg, HBeAg [2, 26]; в) виявлення HBsAg-імунних комплексів (IK-HBsAg) [1]. Крім того, була використана РГМЛ на ліпопротеїд печінки людини (ЛПЛ) [15].

Результати досліджень та їх обговорення

Встановлено, що частота виявлення анти-НВс у всіх обстежених групах удвічі й навіть утричі перевищує аналогічний показник серед здорових. Ще більші відмінності спостерігались при обстеженні на HBsAg. Якщо частота виявлення HBsAg у здорових становила 1,1 %, то у обстежених хворих цей показник був у 8-17разів вищий (Таблиця 1. Результати обстеження хворих і донорів крові на анти-НВс та HBsAg).

Розгорнуте обстеження пацієнтів (Таблиця 2. Серолоґічні маркери НВ-вірусної інфекції (ІФА) у хворих з позитивним тестом на анти-НВс), у яких були виявлені анти-НВс, на всі серологічні маркери HBV-інфікування дозволило однозначно констатувати у частини з них анамнестичну реакцію — HBsAg(-), HBeAg(-), анти-НВс ІдМ(-) та анти-НВе(+), aHTH-HBs(+), IK-HBsAg(-). Звичайно у хворих з позитивними тестами тільки на HBsAg і анти-НВс не виключалась можливість так званого “здорового носійства” HBsAg. Диференціація у таких випадках вимагала тривалого спостереження і додаткових досліджень.

Вівся пошук ознак, які б дали змогу клінічне запідозрити позапечінкову форму НВ-вірусної інфекції. З цією метою порівнювали за основними клінічними параметрами групу хворих із серологічними маркерами HBV-інфікування, у яких однозначно виключались анамнестична реакція або носійство, з групою пацієнтів без маркерів. Крім цього, досліджували клітинний імунітет до антиґенів HBV та ЛПЛ у хворих з підозрою на HBV-інфікування.

Слід констатувати, що не виявлено статистичне суттєвих відмінностей клінічних параметрів у хворих з серологічними маркерами і без них. Виняток становила лише група хворих з гемоцитопенічними синдромами (анемія, тромбоцитопенія), у яких встановлено відмінності за такими ознаками: гепатомеґалія (р=0,98), суглобовий біль (р=0,98), активність аланінамінотрансферази (р=0,98), гострий гепатит в анамнезі (р=0,86). Таким чином, у 57,1 % хворих цієї групи (гемоцитопенічні синдроми неясного генезу + позитивні тести на маркери HBV) діаґностовано хронічний персистуючий гепатит.

Позитивна РГМЛ з HBsAg і HBeAg свідчить про незавершеність імунної відповіді — продовження інфекційного процесу. Така реакція швидко зникає після перенесеного гострого гепатиту і доволі часто є позитивною при різних формах хронічного [5, 20, 25]. Наведені в таблиці З результати свідчать про те, що РГМЛ з HBsAg та особливо з HBeAg, а також виявлення IK-HBsAg є цінними методами специфічної діаґностики позапечінкових форм HBV-інфекції. Особливо це стосується випадків неоднозначного трактування результатів серодіаґностики (анамнестична реакція?, носійство?).

Не менш важливим діаґностичним критерієм (Таблиця З. Розподіл хворих із серолоґічними маркерами НВ-вірусної інфекції, у яких виявлено позитивну РГМЛ на антигени HBV та ЛПЛ) виступає визначення аутоімунного компоненту імунної відповіді внаслідок репродукції HBV. РГМЛ на ЛПЛ вказує на зв’язок патолоґії з HBV-інфікуванням та водночас на відносну орґаноспецифічність ЛПЛ [17]. Тривале проспективне спостереження за пацієнтами довело, що ймовірність розвитку хронічного гепатиту на фоні позапечінкової HBV-патолоґії достатньо велика — це повинно обов’язково враховуватись при диспансерному нагляді.

Результати дослідження доводять, що тактика, яка включає скринінгове обстеження на HBsAg і анти-НВс з подальшим визначенням усього спектру серолоґічних маркерів HBV-інфікування, є достатньо ефективною у діаґностиці позапечінкових форм НВ-вірусної інфекції. Реакції на клітинний імунітет і виявлення IK-HBsAg варто застосовувати при проспектив-ному спостереженні. Обов’язковим є поглиблене дослідження стану печінки із застосуванням новітніх лабораторних та інструментальних методів, бажана й прицільна біопсія.

Висновки

  1. За клінічними ознаками позапечінкові форми HBV-інфекції практично не відрізняються від інших патолоґічних станів, при яких вони виявляються.
  2. Скринінгове обстеження на HBsAg і анти-НВс з подальшим визначенням спектру “серолоґічних маркерів” HBV-інфікування є ефективним способом діаґностики позапечінкових форм НВ-вірусної інфекції.
  3. При неоднозначних результатах серодіаґностики і проспективному спостереженні необхідно застосовувати реакції клітинного імунітету на антиґени HBV та ЛПЛ.
  4. Поглиблене дослідження стану печінки є обов’язковим при діаґностиці позапечінкових форм НВ-вірусної інфекції.

Література

  1. А.с. № 1091391А (СССР) / Бурлев В.А. Способ определения поверхностного антигена гепатита В // Бюлл. — 1979. — № 17. — С. 91,
  2. А.с. № 1193850 (СССР) / Бурлев В.А., Герасун Б.А., Шевченко Л.Ю., Титов В.М. Способ диагностики сенсибилизации организма к вирусу гепатита В // Бюлл. — 1985. — № 14. — С. 49.
  3. Balzer К., Breuer N.. Hoensch H., Gaebell H. Periarteriitis nodosa als extrahepatische Manifestationsform einer Hepatitis-B-infection // Die medizinische Welt. — 1985. — № 45 — S. 1463-1465.
  4. Barnaba V., Levrero M., Van Dyke A.D. et al. T-cell subsets in hyperresponsiveness to hepatitis В surface-antigen (HBsAg) and antigen-specific suppressor lymphocytes in chronic hepatitis В virus (HBV) infection // Clin. immunol. and immunopathol. — 1985. — № 3. — P. 284-295.
  5. Блюгер А.Ф., Векслер Х.М., Осна Н.А. и др. Антигенспецифические реакции клеточного иммунитета в патогенезе и клинике вирусного гепатита В и его исходов // Успехи гепатологии. — Рига: Риж. мед. ин-т, 1987. — Вып. 13. — С. 47-63.
  6. Waxman D.J., Lapenson D.P., Krishnan M. et al. Antibodies to liver/kidney microsome in chronic active hepatitis recognize specific forms of hepatic cytochrome P-450 і I Gastroenterol. — 1988. — № 5. — P. 1326-1331.
  7. Векслер Х.М., Плетнёва Т.П. Внепечёночная фаза локализации и репликации HBV: доказательства и патогенетическое значение // Новое в гепатологии. — Рига: Риж. мед. ин-т, 1988. — С. 80-85.
  8. Возианова Ж.И. Внепечёночные проявления вирусных гепатитов // Сьезд врачей-инфекционистов в г. Суздале. — M.-Киров, 1992. — С. 182-184.
  9. Wolf-Coote S. The use of radioimmuneassay in investigating reagents to be used in the immunocyto-chemical localization of hepatitis В surface antigen in immune complexes in the kidney of patients with membranous nephropathy and australia antigenaemia // Histochemical J. — 1983. — № 15. — P. 919-925.
  10. Hadchouel M., Pasquinelli C., Fournier J.G. et al. Detection of mononuclear cells expressing hepatitis virus in peripheral blood from HBsAg positive and negative patients by in situ hybridisation // J. med. virol. — 1988. — № 1. — P. 27-32.
  11. Герасун Б.А. Вірусний гепатит В — НВ-вірусна інфекція. — Львів: Вільна Україна, 1993. — 178 с.
  12. Horowitz J., Klein M., Sukenik S. Cryoglobulinemia and hepatitis В markers in North African Jews with Raynaud’s disease // Artritis and Rheumatism. — 1986. — № 8. — P. 1026-1028.
  13. Davison F., Alexander G.J., Anastasakos Ch. et al. Leucocyte hepatitis В virus DNA in acute and chronic hepatitis В virus infection /’/ J. med. virol. — 1987. —№ 4. — P. 379-385.
  14. Dejeon A., Lugassay C., Zafrani S. et al. Detection of HBV DNA in pancreas, kidney and skin of two human carriers of the virus // J. gen, virol. (London). — 1984. — № 65. — P. 651-655.
  15. Елигулашвили Р.К., Осна Н.А., Титовский В.И., Шестакова И.К, Препараты для диагностики аутоиммунных состояний при гепатите В // Новое в гепатологии. — Рига: Риж. мед. ин-т, 1988. — С. 49-54.
  16. Me Sweeney P.A., Carter J.M., Green G.J., Romeril K.R. Fatal aplastic anemia associated with hepatitis В viral infection // Amer. J. Med. — 1988. — № 2. – P. 255-256.
  17. Nerenberg S.T., Prasad R., Inboriboon P. et al. Isolation and characterization of a human liver and kidney specific protein: the hepato-renal (H-R) antigen // Clin. exp. Immunol. — 1980. — № 39. — P. 626-634.
  18. Noonan С.A., Voife В., Hollinger F.B. Detection of replicating forms of HBV DNA in human monocytes // Hepatology. — 1985. — № 5. — P. 963-967.
  19. Penner E. Nature of immune complexes in autoimmune chronic active hepatitis // Gastroenterol. — 1987. – № 2. – P. 304-308.
  20. Pignatelli M., Waters J., Thomas H.C. Evidence that cytotoxic T-cells sensitized to HBsAg are responsible for hepatocyte lysis in chronic hepatitis В virus infection // Hepatology. — 1988. — № 5. — P. 168-171.
  21. Plavijanic D., Jankovic N., Cala S. et al. Hepatitis В virus as a major factor in the development of a number of vascular-connective tissue diseases // Period, biol. — 1986. — № 88. — Suppl. № 1/A. — P. 413-414.
  22. Shinzabaro H., Akio F., Ichiro M. Presence of HBe antibody in glomerular deposits in membranous glomerulonephritis is associated with hepatitis В virus infection // Amer. J. nephrol. — 1988. — № 5. — P. 384-387.
  23. Stamenkovic I., Schifferii J.A. Granulomes extra-vasculaires et vasculite necrosante associes a I’antige-nemie de I’hepatite В // Ann. Med. Interne. — 1986. — № 8. — P. 663-665.
  24. Storch W. Immunofluoreszenzoptischer Nachweis des HBsAg an der motorischen Endplatte des Skelettmuscels // Naturwiss R./Wiss. Z. F. Schiller Univ. Jena. — 1985. — № 2-3. — P. 187-190.
  25. Sylvan S.P.E., Hellstrom U.B., Fleming B. Characterization cell mediated immune responses to the hepatitis В core protein in man // Clinic, and exp. Immunol. — 1987. — № 2. — P . 233-241.
  26. Титов М.Б., Герасун Б.А., Шевченко Л.Ю. Гиперчувствительность замедленного типа к поверхностному антигену вируса гепатита В // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1982. — № 7. — С. 82-85.
  27. Филимонова Р.Г., Тареева И.Е., Михайлов М.И. и др. Инфицирование вирусом гепатита В и гломерулонефрит // Терапевт, архив. — 1987. — № 11. — С. 71-75.
  28. Шевченко Л.Ю. Патогенетичні основи позапечінкових проявів НВ-вірусної інфекції // Лікарська справа. — 1993. — № 8. — С. 35-38.

Summary

EXTRAHEPATIC FORMS OF VBH INFECTION: DIAGNOSIS POSSIBILITIES
by L.Y. Shevchenko

If clinical manifestations of hepatitis are absent, the diagnosis of VBH infection extrahepatic forms consists in screening investigation (determination HBsAg/anti-HBc) first of all in patients with different glomerulonephritis, arthritis, vasculitis forms and anemia (throm-bocytopenia). Besides detailed investigations of the hepatic function, all available, specific diagnosis methods should be used (cellular and humoral reactions to virus В hepatitis antigens) and autoimmune reaction to liver antigens.