Інфекційні хвороби. – 2008. – № 2. – С. 10–13.
Наведено матеріали з використання пункційної біопсії для вивчення особливостей ураження печінки при лептоспірозі та гепатиті С. Вказано патоморфологічні відмінності ураження печінки при цих захворюваннях та наведено клінічний приклад асоційованого перебігу хронічної HCV-інфекції та лептоспірозу з вивченням структурних змін печінки.
За даними CDC у світі на сьогодні нараховується близько 500 млн. людей з HCV-інфекцією [1]. Найбільша інфікованість спостерігається серед жителів східної Європи. Не викликає сумніву той факт, що в етіологічній структурі вірусних гепатитів перше місце займає вірус гепатиту С. Окрім того, внаслідок широко розповсюдженої наркозалежності та алкоголізму, серед населення зріс відсоток мікст-гепатитів, а також поява асоційованих інфекцій, при яких HCV-інфекція поєднується з іншими захворюваннями [2]. В літературі зустрічаються поодинокі повідомлення, присвячені поєднанню HCV-інфекціі та лептоспірозу [3, 4]. Як відомо, лептоспіроз є найрозповсюдженішим бактеріальним зоонозом у світі, що характеризується переважним ураженням гепаторенальної системи та спричиняє високу летальність [5, 6, 7]. Окрім того, чітко сформульованої версії щодо механізму ураження печінки, особливо при важких жовтяничних формах лептоспірозу, немає [8]. Найчастіше іктерогеморагічна форма лептоспірозу виникає у людей середнього і старшого віку, не виключено, що масивне ураження печінки в багатьох випадках пов’язане із хронічним гепатитом різного генезу, як фоновим процесом.
Матеріали і методи
В інфекційній клінічній лікарні м. Львова протягом 2006 року на стаціонарному лікуванні з діагнозом “Лептоспіроз” знаходилось 28 пацієнтів. Оскількі всі пацієнти з жовтяницями обстежувались в плановому порядку на вірусні гепатити, нами була виявлена категорія хворих, у яких паралельно з лептоспірозом встановлено діагноз хронічного вірусного гепатиту (НСV, HBV-інфекції). Для подальшого дослідження відібрано пацієнтів з HCV-інфекцією. Діагностику HCV-інфекції проводили, враховуючи анамнестичні дані (гострий гепатит у минулому, переливання крові та її препаратів, оперативні втручання). Приймали також до уваги лабораторні ознаки (підвищений рівень активності АлАТ, характерні зміни протеїнограми), інструментальні дані (ультразвукова діагностика) тощо. Вирішальним у підтвердженні діагнозу HCV-інфекції було виявлення anti-HCV методом ІФА, відсутність маркерів інших гепатитів та виявлення HСV RNA методом ПЛР [2, 9, 10]. Клінічний діагноз лептоспірозу підтверджувався із урахуванням епідеміологічного анамнезу і на підставі позитивних результатів серологічної діагностики, яка проводилась за допомогою реакції аглютинації та лізису з 13 штамами лептоспір (РАЛ) та ІФА (визначення IgM до лептоспір) [11, 12]. Серед обстежених хворих нами було виявлено 3-х пацієнтів з хронічною HCV-інфекцією, що склало 10,7%. Цим хворим проводилась пункційна біопсія печінки з подальшим патоморфологічним дослідженням біоптатів. Також проводились біопсії пацієнтам з ізольованим перебігом лептоспірозу (4 хворих) та хронічною HCV-інфекцією (30 хворих).
Перед пункційною біопсією печінки хворим обов‘язково проводились тести на зсідання крові з визначенням: кількості тромбоцитів, протромбінового індексу, часу зсідання крові та часу кровотечі. Навіть при невеликих відхиленнях призначали гемостатичні препарати (етамзілат Nа). У випадку значних порушень функції зсідання крові пункційну біопсію печінки не проводили. Також враховували рівень білірубінемії. Маніпуляція проводилась при зниженні цього показника нижче 70 мкмоль/л.
Для проведення пункції хворого вкладали на лівий бік. Прокол печінки проводили в дев’ятому-десятому міжребер‘ї справа, між передньою аксілярною та середньоключичною лінією під контролем ультразвуку. Контроль проводили безперервно за допомогою УЗ сканера SONOSCAPE SS1-1000 конвексним полічастотним датчиком 2,5-5 МГц. Шкіру обробляли 70% розчином етилового спирту, після чого проводили анестезію 2% розчином лідокаїну, спочатку внутрішньошкірно, потім обезболювали м‘язи, плевру та капсулу печінки. Через 1-2 хвилини проколювали шкіру за допомогою стилету на глибину 2-4 мм. Через намічене місце вводили голку для пункційної біопсії печінки “Sterylab S.r.l.” G16, перпендикулярно до поверхні ребра та проводили забір матеріалу. Отриманий стовпчик біоптату печінки мав мати довжину не менше 15 мм. На місце проколу клали стерильну пов‘язку. Одразу після пункції на ділянку правого підребер‘я накладали лід, який хворий тримав, з перервами, протягом двох годин. Тільки через дві години після пункції хворому дозволялось приймати не дуже гарячу їжу. Протягом доби після пукційної біопсії печінки хворий спостерігався в стаціонарі [1, 9, 13].
Отриманий матеріал для подальшого дослідження відправляли в спеціалізовану сертифіковану діагностичну лабораторію «БІОПТАТ», при кафедрі патанатомії Львіського національного медичного університету імені Данила Галицького, де тканина фіксувалася в 10% розчині нейтрального формаліну, зрізи фарбували гематоксилінеозином. Мікропрепарати досліджували за допомогою мікроскопа Olimpus BX – 41. В стовпчику біоптату повинно було бути не менше 6-ти портальних трактів для адекватної оцінки матеріалу.
Результати досліджень та їх обговорення
При патоморфологічному дослідженні тканини печінки, отриманої від хворих на лептоспіроз отримали наступні результати: спостерігались набряк строми, деформація та фрагментація балок з вогнищевою дискомплексацією гепатоцитів; в центрочасточковій зоні гепатоцити були дистрофічно змінені, мали прояви регенерації (збільшена кількість двоядерних клітин); періпортально розміщувався змішаноклітинний інфільтрат з переважанням лімфоцитів та помірний склероз. Гепатоцити інтрачасточкової зони мали ознаки жирової дистрофії, були присутні дрібні скупчення некротичного детриту, що оточені незначним інфільтратом, крім того у всіх хворих виявлені прояви інтрацелюлярного білірубіностазу та інтракапілярного холестазу.
Оцінку біоптатів хворих з хронічною HCV-інфекцією проводили з урахуванням ступеня активності та стадії захворювання (фіброзу). Аналіз ступеня активності та оцінка важкості захворювання проводилися за допомогою встановлення індексу гістологічної активності за Knodell (Нistological Activity Іndex, 1981), що включав 4 компоненти, кожен з яких оцінювався за 6-ти бальною системою. Оцінка прогресування захворювання та ступінь фіброзу печінки оцінювали по цифровій системі Scheuer (1991), згідно якої визначалось 4 ступеня фіброзу [13, 14].
При вітальному дослідженні змін печінки у пацієнтів з хронічною HCV-інфекцією в біоптатах виявляли: зміни гепатоцитів будь-якої зони часточок (жирова, гідропічна дистрофія), рідше були знайдені некрози – вогнищеві інтрачасточкові або мостоподібні; змішаноклітинні інфільтрати локалізувалися періпортально, інколи спостерігалися вогнищеві інтрачасточкові інфільтрати, у складі інфільтратів переважали лімфоцити; склеротичні зміни охоплювали портальні тракти, інколи були сформовані порто-портальні сполучнотканинні септи.
В біоптатах хворих з коінфекцією HCV+лептоспіроз виявляли вищевказані ознаки вірусної інфекції, до яких приєднувалися яскраві та генералізовані прояви дискомплексації гепатоцитів – клітини втрачали комплексність, була збережена лише загальна їх орієнтація, крім того спостерігалися дифузні ознаки холестазу на різних рівнях – інтрацелюлярний білірубіностаз, капілярний та дуктальний холестаз.
Відтак, поєднаний перебіг лептоспірозу та хронічної HCV-інфекції характеризується комплексними морфологічними змінами в печінці, притаманними кожній з цих хвороб окремо. Для кращої ілюстрації описаних вище особливостей ураження печінки, наводимо клінічний приклад асоційованого перебігу важкої жовтяничної форми лептоспірозу з хронічною HCV-інфекцією.
Пацієнт М., 28 років, житель міста Львова, працюючий, поступив на стаціонарне лікування в ІКЛ м. Львова на 5-й день захворювання. Хвороба розпочалася гостро з ознобу, підвищення температури тіла до 39°С, болю в м’язах ніг, нудоти, 2-х разової блювоти та появи кашлю. Надалі зауважив пожовтіння склер, потемніння сечі та посвітління калу. Зменшення кількості сечі не відмічав. З епіданамнезу відомо, що пацієнт працює в мережі каналізацій у складі ремонтної бригади. Серед робітників підприємства були зафіксовані випадки лептоспірозу в минулому. За останні 1,5 місяці в контакті з хворими на жовтяницю не був, за останні 6 місяців будь-які медичні маніпуляції та оперативні втручання заперечує. Хворий вказує на періодичне зловживання алкоголем. Наркотичні середники ніколи не вживав.
При поступленні стан важкий. Температура – 38,7°С. Хворий в свідомості, на питання відповідає адекватно. Шкірні покриви моркв’яно-жовтого відтінку. Склери ін’єковані, іктеричні. Язик густо обкладений брудно-сірим налетом. Турбує сильно виражене відчуття спраги та сухості в роті, сухий кашель. В легенях аускультативно на фоні ослабленого дихання в верхніх, середніх та нижніх відділах вислуховуються дрібнопухирчаті хрипи. Частота дихання – 22 дихальні рухи на хвилину. Тони серця приглушені, пульс – 100’. Живіт м’який, доступний пальпації. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1см., край печінки гладкий, рівний, селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Добовий діурез в достатньому об’ємі, сеча темна. Стілець за минулу добу 3 рази, кашкоподібний, без патологічних домішок, охристий. Менінгеальні ознаки та вогнищева симптоматика відсутні.
На момент поступлення отримано наступні результати лабораторних досліджень: в загальному аналізі крові: Hb – 106 г/л, еритроцити – 3,7 ×1012/л, Ht – 37 %, лейкоцити – 8,1 ×109/л, паличкоядерні – 7%, сегментоядерні – 60%, лімфоцити – 27%, моноцити – 11%, тромбоцити – 18×109/л, ШОЕ – 58 мм/год; біохімічні показники: загальний білірубін – 441,6 мкмоль/л, прямий – 340,0 мкмоль/л, непрямий – 101,6 мкмоль/л, рівень АлАТ – 4,4 ммоль/год*л, сечовина – 13,32 ммоль/л, креатинін – 0,188 ммоль/л, показники коагулограми: протромбіновий час – 19”, протромбіновий індекс – 79 %, фібриноген – 6,7 г/л , час рекальцифікації – 2’50”, етанолова проба ++ та бета-нафтолова проба ++, загальний аналіз сечі – сеча насичено-жовтого кольору, густина – 1007, реакція – кисла, цукор – (-), ацетон (-), білок – сліди, епітелій плоский – 3-4 в полі зору, епітелій сечового міхура – 0–1 в полі зору, нирковий епітелій – поодинокі в полі зору, лейкоцити – 6-8 в полі зору, еритроцити свіжі – 0-1 в полі зору, еритроцити слабо вилужені – 1-2 в полі зору, циліндри зернисті – 0-1 в полі зору. На Rtg органів грудної клітки, зміни притаманні геморагічній пневмонії.
Максимальні значення білірубіну – 661,9 мкмоль/л, АлАТ – 5,8 ммоль/год*л, сечовини – 14,42 ммоль/л, креатиніну – 0,188 ммоль/л спостерігались на 8-ий день хвороби. На фоні терапії, поліурія, до 5 л сечі на добу, з’явилась на 7-ий день захворювання, рівень сечовини та креатиніну нормалізувався на 12-й день нездужання. Паралельно знижувався і рівень білірубіну в крові, нормалізувавшись до дня виписки.
Під час перебування в стаціонарі хворому проводилася антибактеріальна терапія (пеніцилін по 1 млн х 6 разів денно в/м – 14 днів), введення глюкозо-сольових розчинів в/в краплинно, терапія глюкокортикостероїдами, гепаринотерапія, антимікотики, введення глутаргіну, пероральне застосування омепразолу, сіліксу, лінексу, вітамінів групи В, препаратів заліза та фолієвої кислоти.
Діагноз лептоспірозу було підтверджено за допомогою реакції аглютинації-лізису. На 8-ий день хвороби постановка реакції дала від’ємний результат, на 20-ий день хвороби виявлено підвищений титр антитіл 1:1600 до L.icterohaemorrhagiae. Діагноз також підтверджено за допомогою ІФА тест-системи виробництва Росії (м.Санкт-Петербург, інститут ім.Пастера) – виявлено надпороговий рівень антитіл IgM до L.icterohaemorrhagiae. Діагноз HCV-інфекції підтверджено за допомогою виявлення anti-HCV-заг (+), anti-HCV-IgG (+), HСV RNA методом ПЛР, виявлено 1в генотип.
На 23-ий день хвороби (19-ий день перебування в стаціонарі) пацієнту проведено пункційну біопсію печінки. На момент проведення маніпуляції рівень загального білірубіну склав 54,9 мкмоль/л, протромбіновий індекс 79%, кількість тромбоцитів 214×109/л. Маніпуляція пройшла без ускладнень. Отримано наступні заключення патоморфологів: загальна часточково-балкова будова збережена, частина портальних трактів має значний склероз та інфільтрат, починають формуватися порто-портальні сполучнотканинні септи. Крім того, в межах портальних трактів розміщується змішаноклітинний інфільтрат в складі якого переважають лімфоцити. Поодинокі гепатоцити мають ознаки великовакуольної дистрофії, в інших клітинах цитоплазма конденсована, інтенсивно рожева. Кількість Купферовських клітин збільшена. Одночасно присутні прояви значного холестазу – інтрацелюлярний білірубіностаз та капілярний холестаз. Паталогоанатомічний діагноз: хронічний гепатит ІГА (НАІ) 4, ступінь фіброзу 2, прояви значного холестазу, характерні для лептоспірозу, одночасно значні альтеративні зміни гепатоцитів не знайдені.
Висновки
- Основними відмінними ознаками ураження печінки при лептоспірозі на гістологічному рівні є деформація та фрагментація печінкових балок з вогнищевою дискомплексацією гепатоцитів, без виражених некрозів останніх та наявність у всіх випадках інтрацелюлярного білірубіностазу та інтракапілярного холестазу. На відміну від лептоспірозу, при поєднанні його з хронічною HCV-інфекцією до вище зазначених змін доєднується інфільтрація лімфоцитами синусоїдів, ознаки жирової дистрофії та різного ступеня некроз гепатоцитів.
- При ізольованій хронічній HCV-інфекції не спостерігаються явища білірубіно- та холестазу, натомість в залежності від ступеня активності та тривалості запального процесу в печінці виявляються ознаки склерозування.
- Рекомендується, в обов’язковому порядку, обстежувати хворих на лептоспіроз, особливо його жовтяничну форму, на наявність маркерів вірусних гепатитів і при потребі застосовувати пункційну біопсію печінки з наступним гістологічним дослідженням біоптатів, яка на сьогоднішній день залишається одним з приорітетних малоінвазивних та достовірних методів вивчення змін в цьому органі, що допомагає глибше зрозуміти патогенез багатьох нозологій та часто сприяє призначенню адекватної терапії пацієнту.
Література
- Raymond P. Ward, Marcelo Kugelmas, Karen D. Libsch. Management of hepatitis C: evaluating suitability for drug therapy // American Family Physician – 2004–Vol.69 (6). – P. 1439-1458.
- Возіанова Ж.І., Голубовська О.А., Корчинський Н.Ч. Експрес-визначення деяких маркерів вірусних гепатитів В і С // Лабораторна діагностика – 2005. – №4(34). – С.56-59.
- Пришляк О.Я. Медикаментозна корекція деяких метаболічних показників у хворих на лептоспіроз в поєднанні з фоновою хронічною патологією гепатобіліарної системи // Галицький лікарський вісник. – 2004. – Т.11, №4. – С.64-66.
- Жукова Л.И., Мельник Г.В. Клинические особенности лептоспироза у больных с положительными маркерами вирусных гепатитов // Эпидемиология и инфекционные болезни. –2004. – №2. – С.40-43.
- Клініка, діагностика та лікування лептоспірозу / Метод. рекомендації / М.А. Андрейчин, Н.А. Васильєва, Р.М. Дегтярьова та ін. – Тернопіль, 2000. – 25с.
- Paul N.Levet. Leptospirosis. // Clinical Microbiology Reviews. – 2001.– Vol.14.– 2. –P.296-326.
- Reemerging Leptospirosis, California / Elissa Meites, Michele T. Jay, Stanley Deresinski, Wun-Ju Shieh , et al. // CDC. – Current Issue. – 2004.- Vol. 10.- No. 3.- P.1-3.
- Васильєва Н.А. Ураження печінки при лептоспірозі // Вісник наукових досліджень. – 2001. – №1. – С. 21-23.
- Ющук Н.Д., Знойко О.О., Сафиуллина Н.Х., Келли Е.И. Пункционная биопсия печени и возможности неинвазивного мониторинга фиброза при вирусном гепатите С // Клинические перспективы гастроентерологии, гепатологии. –2002. – №1. – С.9-16.
- Захараш А.Д. Імунопатогістологічні паралелі хронічного гепатиту з ознаками холестазу // Вісник наукових досліджень –2006. – №1. – С.27-29.
- Васильєва Н.А. Клініка та лабораторна діагностика лептоспірозу // Інфекційні хвороби.– 1997.– № 2.– С.42-47.
- Renal involvement in leptospirosis – our experience in Madras City. / M. A. Muthusethupathi, S. Shivakumar, R. Vijayakumar, M. Jayakumar // J. of Postgraduate Medicine. – 1994. –Vol.40 (3). – P. 127-131.
- Щербинина М.Б., Баринов И.В., Будзак И.Я. Диагностические возможности и реальное использование в клинике пункционной биопсии печени // Сучасна гастроентерологія. –2004. – №3(17). – С.27-31.
- Лукьянова Е.М., Задорожная Т.Д. Сравнительная морфологическая характеристика биоптатов печени у детей с хроническими вирусными гепатитами В и С // Доктор. – 2002. – №3. – С.75-77.
Резюме
ЛЕПТОСПІРОЗ ТА ХРОНІЧНА HCV-ІНФЕКЦІЯ: КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ УРАЖЕННЯ ПЕЧІНКИ
Ю.В.Бісярін, О.О.Зубач, І.О.Кіселик, Л.Ю.Шевченко
За допомогою проведення пункційної біопсії вивчено патоморфологічні аспекти ураження печінки при лептоспірозі, хронічній HCV-інфекції та їх поєднаному перебігу. Наведено клінічний приклад асоційованого перебігу лептоспірозу та хронічної HCV-інфекції.
Резюме
ЛЕПТОСПИРОЗ И ХРОНИЧЕСКАЯ HCV-ИНФЕКЦИЯ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Ю.В.Бисярин, Е.А.Зубач, И.О.Киселык, Л.Ю.Шевченко
С помощью проведения пункционной биопсии изучены патоморфологические аспекты поражения печени при лептоспирозе, хронической HCV-инфекции и их ассоциированном течении. Приведен клинический пример случая из практики лептоспироза+хронической HCV-инфекции.
Summary
LEPTOSPIROSIS AND CHRONIC HCV-INFECTION: CLINICAL AND MORPHOLOGICAL ASPECTS OF HEPAR LESIONS
Y.V.Bisjarin, O.O.Zubach, I.O.Kiselyk, L.Y.Shevchenko
Using of punction biopsy for describing of patomorphological lesions of hepar in patients with leptospirosis, chronic HCV-infection and assosiation of this diseases were researched. Case-report of leptospirosis+chronic HCV-infection is describing.