Сучасні інфекції. – 2010. – № 3. – С. 57–59.
УДК: 616.831.9-002-02:616.981.136]-07-08
Вступ
Історія вивчення лістеріозу почалась з кінця дев’ятнадцятого сторіччя, коли Г. Гайем у Франції і Ф. Генле у Німеччині виявили грам-позитивні бактерії в секційному матеріалі померлих від хвороби, яка ретроспективно була розцінена як лістеріоз. У наступні роки різні дослідники описали збудника, що виділявся при обстеженні хворих тварин (переважно кроликів і морських свинок), які мали клінічні прояви сепсису і підвищений рівень моноцитів в крові. В 1940 році Д. Пірі запропонував для цього мікроорганізму назву L. monocytogenes. Довгий час лістеріоз був добре відомою хворобою у ветеринарній медицині. В людей хвороба рідко діагностувалась до 1950 р., але з того часу повідомлення з усього світу підтвердили роль лістерій у патології людини [4].
Мета дослідження
Виявлення особливостей клініки та діагностики лістеріозного менінгіту і пошук ефективних схем лікування.
Матеріали та методи
За період 2007–2009 рр. у Львівській обласній інфекційній лікарні було діагностовано 4 випадки лістеріозного менінгіту: у 3-х жінок віком 43, 51 і 71 років, і у чоловіка віком 40 років. У всіх хворих діагноз був підтверджений виділенням збудника з ліквору. У трьох пацієнтів була виділена культура L. monocytogenes, а в одного – L. innocua та N. meningitidis.
Результати та їх обговорення
Аналіз клінічного картини лістеріозного менінгіту дозволив окреслити деякі особливості перебігу. Тільки у одному випадку захворювання почалося гостро і хворий поступив до стаціонару протягом першої доби захворювання. У трьох інших пацієнтів відмічався поступовий розвиток хвороби з підвищенням температури до 38˚С, різкою загальною слабістю, помірним болем голови, нудотою і періодичним блюванням. У одного хворого спостерігалися болі в животі. Ці пацієнти поступили в стаціонар на 3-ю, 5-у та 6-ту добу від початку захворювання, коли їх стан значно погіршився – значно посилились болі голови, з’явилось часте блювання, світлобоязнь, болі в очних яблуках, м’язах і розлади свідомості від дезорієнтації до сопору та коми. Всі хворі були госпіталізовані у важкому стані з гарячкою до 37,5ºС у двох пацієнтів і 38–38,8ºС у інших двох пацієнтів, сильним болем голови, нудотою, блюванням. У трьох хворих відмічались виражені менінгеальні симптоми: ригідність м’язів потилиці (причому у однієї пацієнтки ригідність була повною і вона знаходилася у менінгеальній позі), позитивні симптоми Керніга та верхній Брудзінського. В одному випадку менінгеальні симптоми були незначно виражені. Крім того, у всіх хворих мала місце симптоматика, що свідчила про гострий набряк-набухання головного мозку: розлади свідомості, психо-моторне збудження, брадикардія (у 2-х пацієнтів). У перші дні після госпіталізації у всіх хворих спостерігались і ознаки вогнищевого ураження головного мозку: горизонтальний ністагм, девіація язика, патологічні рефлекси Бабінського, Оппенгейма. Все це дозволило діагностувати у цих випадках менінгоенцефаліт.
У периферичній крові у всіх хворих відмічався лейкоцитоз 15,8–20 х 109/л із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ до 25-35 мм/год.
У спинномозковій рідині у всіх випадках мала місце білково-клітинна дисоціація (рівень білка 1,65-3,3 г∕л, цитоз 780–1330 клітин), нейтрофільний плеоцитоз. Рівень цукру в лікворі був значно знижений (0,5–0,6 ммоль/л).
Перебіг хвороби у всіх пацієнтів характеризувався надзвичайною важкістю, тривалою гарячкою (6–10 днів), довго утримувались менінгеальні симптоми і вогнищеві знаки, а також симптоми набряку-набухання головного мозку.
Відомо, що in vitro L. monocytogenes є чутливою до багатьох антибіотиків – пеніциліну, ампіциліну, тетрацикліну, хлорамфеніколу, еритроміцину, гентаміцину, ріфампіну, але більшість з цих антибіотиків, мають лише бактеріостатичний ефект [4]. Крім того, не всі з названих антибіотиків достатньо проникають через гематоенцефалічний бар’єр, а тому не можуть бути ефективними при лістеріозному менінгіті. Особливої уваги заслуговує той факт, що цефалоспорини третього покоління є малоефективними в лікуванні лістеріозного менінгіту, а саме вони є часто препаратами вибору для емпіричного лікування гнійних менінгітів.
До встановлення лістеріозної етіології менінгіту всі хворі отримували антибіотики, які традиційно призначаються для лікування гнійних менінгітів, зокрема комбінацію цефтриаксону з левофлоксацином, а також цефпірому з абакталом. Але на фоні лікування цими антибіотиків стан хворих не покращувався, навпаки у хворих зростав рівень білка в лікворі до 1,2-6,6 г/л при незначному зменшенні відсотку нейтрофілів. Тому вказані антибіотики були замінені на ципрофлоксацин у вигляді монотерапії (по 400 мг двічі на добу в/в), або в комбінації з левоміцетину сукцинатом (по 1,5 г 4 рази на добу в/в) до санації ліквору. Санація ліквору у хворих наступила лише на 28-й, 38-й, 48-й дні хвороби. Один хворий помер на 26-й день перебування в стаціонарі на фоні явищ набряку-набухання головного мозку, що і стало безпосередньою причиною смерті.
Таким чином, лістеріозні менінгіти, як і раніше, залишаються складною клінічною проблемою. З огляду на те, що лістерії є резистентними до антибіотиків, які найчастіше призначаються при гнійних менінгітах, зокрема до цефалоспоринів третього покоління, особливого значення набуває рання клінічна діагностика менінгіту цієї етіології. Оскільки для лістеріозного менінгіту характерна пізня санація ліквору, антибіотикотерапія повинна бути тривалою – не менше 2 тижнів. У цілому лістеріозний менінгіт характеризується важким, затяжним перебігом з високим рівнем летальності.
Вважається, що у дорослих хворих менінгіти лістеріозної природи зустрічаються рідко, в основному в осіб з природженими або набутими порушеннями імунної системи (лімфоретикулярні хвороби, трансплантація органів, цукровий діабет, алкоголізм) [1; 2; 11]. Описаний випадок тяжкого перебігу лістеріозного менінгіту у хворого на хронічний гепатит C, який отримував комбіновану терапію a -інтерфероном і рибавірином [7]. Особливо тяжкий перебіг лістеріозного менінгіту з високим рівнем летальності відмічається у онкологічних хворих на тлі цитостатичної терапії [3].
Почастішання випадків лістеріозного менінгіту за останній час може свідчити про збільшення частоти імунодефіцитних порушень серед населення. Поряд з цим, лістеріозний менінгіт може зустрічатися у імунокомпетентних осіб [6], навіть з ураження головного мозку у вигляді субтенторіальних абсцесів мозочка [8].
Описані випадки лістеріозного менінгіту у хворих на ВІЛ-інфекцію [5]. У таких хворих ефективним був ампіцилін. Доцільним є застосування у вигляді монотерапії також левофлоксацину [9]. В експериментах на тваринах доведена ефективність при лістеріозному менінгіті монотерапії моксіфлоксацину, а також комбінації ампіциліну з гентаміцином [10].
Висновки
- Важливою клініко-лабораторною особливістю лістеріозного менінгіту є поступовий розвиток хвороби, білково-клітинна дисоціація і значне зниження рівня цукру ліквору.
- Поєднання ципрофлоксацину з левоміцетину сукцинатом є ефективною комбінацією в лікуванні лістеріозного менінгіту.
Література
- Яковлев С.В. Бактериальные менингиты в отделении интенсивной терапии / C. В. Яковлев // Consillium medicum . – 2001. – Vol. 3, N 11.
- Community-acquired Listeria monocytogenes meningitis in adults / M.C. Brouwer, D.Beek van de, S.G. Heckenberg [et al.] // Clin. Infect. Dis. – 2006. – Vol. 43, N 10. P. 1233–1238.
- Fatal meningitis due to Listeria monocytogenes in elderly patients with underlying malignancy / S. Levidiotou, K. Charalabopoulos, G. Vrioni [et al.] // Int. J. Clin. Pract. – 2004. – Vol. 58, N 3. – P. 292–296.
- Lambert H.P. Infections of the Central Nervous System. Philadelphia: BC Decker – 1991.
- Listeria monocytogenes meningitis: an uncommon opportunistic infection in HIV/AIDS Indian / A. B. Patil, S. Nadiger, M. R. Chandrasekhar [et al.] // J. Pathol. Microbiol. – 2007. – Vol. 50, N 3. – P. 671–673.
- Listeria monocytogenes meningitis in an immunocompetent adult patient / W.Y. Jamal, S. Al-Shomari, F. Boland [et al.] // Med. Princ. Pract. – 2005. – Vol. 14. N 1. – Р. 55–57.
- Listeria monocytogenes meningitis in a patient with chronic hepatitis C infection, treated by interferon alfa and ribavirin / T. Vander, M. Medvedovsky, C. Hallevy // J. Infect. – 2003 – Vol. 46, N 1. – P. 70–71.
- Manfredi R. Linezolid activity against disseminated Listeria monocytogenes meningitis and central nervous system abscesses: focus on early drug myelotoxicity / R. Manfredi // Curr. Drug. Saf. – 2007. – Vol. 2 N 2 – P. 141–145.
- Major role of levofloxacin in the treatment of a case of Listeria monocytogenes meningitis / P. Viale, M. Furlanut, F. Cristini // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. – 2007. – Vol. 58, N 1. – P. 137–139.
- Moxifloxacin versus ampicillin + gentamicin in the therapy of experimental Listeria monocytogenes meningitis / O. R. Sipahi, T. Turhan, H. Pullukcu [et al.] // J. Antimicrob. Chemother. – 2008. – Vol. 61, N 3. P. 670–673.
- Sepsis and meningitis due to Listeria monocytogenes / O. Yildiz, B. Aygen, D. Esel [et al.] // Yonsei Med. J. – 2007. – Vol. 48, N 3. P. 433–439.
Резюме
ЛИСТЕРИОЗНЫЙ МЕНИНГИТ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
А.Н. Зинчук, Б.А. Герасун, М.А. Крыжанская, И.А. Киселик
В статье представлены литературные данные об изменениях эпидемиологии листериоза в последние десятилетия, сведения о наиболее частых клинических формах листериоза у взрослых. Основное внимание уделено поражению нервной системы у взрослых при листериозе. Описаны особенности листериозного менингита согласно данных литературы, а также проанализированы случаи листериозного менингита, имевшие место в клинической практике авторов. Представлена оценка эффективности различных режимов антибиотикотерапии.
Ключевые слова: Listeria monocytogenes, листериоз, менингит, отек головного мозга, антибиотики
Summary
MENINGITIS DUE TO LISTERIAS: PECULIARITIES OF CLINICAL COURSE
A. Zinchuk, B. Gerasun, M. Kryzhanska, I. Kiselyk
In the article the newest data regarding the changes in epidemiology of listeriosis and the most common clinical forms of disease in adults are presented. The main attention was given to Listeria monocytogenes causing invasive diseases with impairment of central nervous system such as meningitis in adults. The main peculiarities of meningitis due to listerias were described according to literature sources and authors’ clinical experience. The effectiveness of different regimens of antibacterial treatment was evaluated.
Keywords: Listeria monocytogenes, listeriosis, meningitis, edema of a brain, antibiotics