Медицина транспорту. – 2005. – Київ. – № 1 – С. 96–98.
Незважаючи на очевидний прогрес в розвитку інфектології, проблеми діагностики та лікування деяких захворювань надалі залишаються актуальними [1,2]. На особливу увагу заслуговують зоонозні захворювання, до яких відноситься і лептоспіроз (Лс) [9,14,23]. В Україні епідеміологічна ситуація з Лс досить напружена [3]. Так, у 2002 році, в середньому по Україні, показник захворюваності на Лс склав 1,45 на 100 тис. населення, але в деяких областях він був значно вищим: в Київській області – 3,6 на 100 тис. населення, в Кіровоградській – 4,29 на 100 тис. населення, в Миколаївській – 3,74 на 100 тис. населення, в Чернівецькій – 4,18 на 100 тис. населення та в Чернігівській – 3,56 на 100 тис. населення [8].
Етіологічна структура Лс в Україні загалом та в Львівській області, зокрема, представлена лептоспірами 10-ти серогруп: L.grippotyphosa, L.icterohaemorrhagiae, L.tarassovi, L.canicola, L.hebdomadis, L.pomona, L.bataviae, L.australis, L.autumnalis, L.javanica [3,6,8]. Згідно даних літературних джерел, найчастіше виражена клінічна картина Лс спричиняється L.icterohaemorrhagiae [12,17]. Існує залежність між важкістю клінічного перебігу та серогрупою збудника. Летальні випадки найчастіше спостерігаються при іктерогеморагічному Лc. Випадки Лс, викликані L.bataviae, по важкості наближаються до іктерогеморагічного Лс [11].
Лс часто ускладнюється поліорганною недостатністю, яка і є найчастішою причиною смерті пацієнтів [13,16,21]. Можливе також селективне ураження однієї з систем організму, при якому ризик летальності не стає нижчим.
Серед ускладнень з боку ЦНС провідне місце займає менінгіт [14,20,22]. Також описані випадки енцефаліту, енцефаломієлопатії, ураження черепних нервів, порушення функції мозочку [23]. Проте, ще одним серйозним ускладненням з боку ЦНС є енцефалопатія, яка може бути як наслідком перенесеного менінгіту так і супроводжувати нирково-печінкову недостатність [10,18,23].
Енцефалопатія (encephalopathia; грецьк. ”enkephalos” головний мозок, грецьк. “pathoth” страждання, хвороба) – дифузне дрібновогнищеве ураження головного мозку дистрофічного характеру, обумовлене різноманітними захворюваннями та патологічними станами [5].
Універсальними патогенетичними ланками розвитку Еп, в тому числі і при Лс, є: гіпоксія головного мозку; венозне повнокров’я; порушення кровообігу ГМ; підвищення проникності судин ГМ; порушення різних видів обміну речовин, найчастіше білкового та ліпідного, з відповідним накопиченням продуктів розпаду та їх токсичним впливом на ГМ. В розвитку Еп при Лс важливу роль також відіграють запальний та судинний компоненти, які виникають у відповідь на безпосередній вплив збудника та індуковані ним алергічні реакції сповільненого та негайного типів [11,14,19].
Патоморфологічні характеристики Еп в більшості випадків формуються на мікроскопічному рівні, але часом виникають значно сильніше виражені зміни [8]. Відмічаються явища стазу в дрібних венах, інколи дрібні крововиливи на фоні повнокров’я оболонок мозку, також розширюються і периваскулярні простори. В нейронах відбуваються дегенеративні зміни, набухання, загальне зменшення числа нейронів. Також виявляють фрагментацію мієлінових оболонок та вогнища демієлінізації.
Серед клінічних ознак Еп домінують загальні прояви: порушення свідомості, інтелекту, рухової сфери. Розлади свідомості та інтелектуальних функцій починаються з розсіяності, утрудненого мислення, надалі з’являються порушення пам’яті та концентрації уваги, делірій та галюцинації. Сонливість, ступор та кома завершують природній розвиток метаболічних Еп [21,23].
Ураження рухової сфери характеризується виникненням генералізованої м’язової слабості без локальних наголосів. Часто виникає ізольоване, невпорядковане, дифузне м’язове посмикування. Можуть спостерігатися також будь-які типи епілептиформних припадків. Найчастіше зустрічаються не вогнищеві, генералізовані припадки, які можуть виникати і перед порушенням психічної та поведінкової сфери. Також, окрім судом, виникають мимовільні рухи на фоні зміненої психіки. Прикладом є астериксис – печінковий тремор, флепінг-тремор, плескаючий тремор [8], проявами якого є поява швидких згинально-розгинальних рухів при витягуванні вперед кистей рук [9].
При Еп ступінь вираженості пригнічення свідомості може визначатися згідно шкали Глазго (Таблиця 1) Сумуються результати трьох функціональних проб – відкривання очей, словесні відповіді, рухова активність. Результат оцінюють після підрахування суми балів. Відзначається прямопропорційна залежність: чим більша сума балів, тим кращий стан хворого [6]. У 1992 році Міжнародною асоціацією, що займається вивченням захворювань печінки до наведеної кла-сифікації було додано ще одну стадію Еп: нульову, так звану, субклінічну (Таблиця 2). Під час рутинного обстеження хворого в цій стадії зміни не виявляються. Можливі порушення при виконанні звичайної роботи, зниження здатності до водіння автотранспорту. Крім того, можна виявити такі рухові порушення: патологічне виконання тестів чисел та ліній [6].
Таблиця 1. Шкала Глазго для оцінки ступеню пригнічення свідомості.
Функціональні проби | Характер реакції | Оцінка в балах |
Відкривання очей | Спонтанне відкривання очей | 4 |
У відповідь на словесний наказ | 3 | |
У відповідь на больовий подразник | 2 | |
Відсутнє | 1 | |
Словесна відповідь | Збереження орієнтування, швидкі, вірні відповіді | 5 |
Спутана мова | 4 | |
Окремі незрозумілі слова, неадекватні відповіді | 3 | |
Незрозумілі звуки | 2 | |
Відсутність мови | 1 | |
Рухова активність | Цілеспрямована у відповідь на словесний наказ | 6 |
Цілеспрямована у відповідь на больове подразнення (посмикування кінцівок) | 5 | |
Нецілеспрямована у відповідь на больове подразнення (посмикування із згинанням кінцівок) | 4 | |
Патологічні тонічні згинальні рухи у відповідь на больове подразнення | 3 | |
Патологічні тонічні розгинальні рухи у відповідь на больове подразнення | 2 | |
Відсутність больової реакції у відповідь на больове подразнення | 1 |
Таблиця 2. Стадії печінкової енцефалопатії.
Стадія |
Психічний статус |
Рухові порушення |
Субклінічна |
При рутинному дослідженні зміни не виявляються. Можливі порушення при виконанні звичайної роботи, зниження здатності до водіння | Порушення виконання стандартизованих психомоторних тестів (тест лінії і тест чисел) |
І |
Легка незібраність, апатія, збудження, тривога, ейфорія, втома, порушення ритму сну (сонливість вдень, безсоння вночі) | Легкий тремор, порушення координації, астериксис |
ІІ |
Сонливість, летаргія, дезорієнтація, неадекватна поведінка | Астериксис, дизартрія, примітивні рефлекси (смоктальний, хоботковий), атаксична паратонія |
ІІІ |
Сопор, виражена дезорієнтація, нечітка мова | Гіперрефлексія, патологічні рефлекси (Гордона, Жуковського), міоклонії, гіпервентиляція |
ІV |
Кома | Децеребраційна ригідність (розгинання рук та ніг)Окуло цефалічний феноменНа ранній стадії збережена відповідь на больові подразники, потім – відсутність відповіді на всі подразники |
Основним в діагностиці Еп є дані клінічного обстеження, до яких належить використання психометричних функціональних тестів (наприклад тест зв’язування чисел, виходу з лабіринту) [5,7]. За допомогою цих тестів вдається розпізнати латентну Еп. Серед інструментальних методів обстеження важливе місце посідає електроенцефалографія (ЕЕГ). Що стосується лабораторних даних, то ні функціональні печінкові проби, ні часто підвищена концентрація аміаку в плазмі не корелюють зі ступенем важкості Еп [5].
Отже, енцефалопатія при лептоспірозі є одним із найактуальніших ускладнень, яка є проявом печінково-ниркової недостатності, характеризується поліморфізмом клінічних ознак та супроводжує найважчі випадки Лс, що часто закінчуються летально.
Список літератури
- Васильєва Н.А. Клініка та лабораторна діагностика лептоспірозу. // Інфекційні хвороби.—1997.- №2.—с.42-47.
- Матяш В.И. Клиническое применение ультрафильтрации крови у больных лептоспирозом с острой недостаточностью почек и печени.// Лікарська справа.—2000.- №2.—с.82-86.
- Возіанова Ж.І., Шкурба А.В., Корчинський М.Ч., Печінка А.М. Диференційна діагностика жовтяниць.—Киів.—2002.—28с.
- Петровский Б.В. Большая Медицинская Энциклопедия. Том 28. –Москва “Советская енцеклопедия”.—1986.—с.257-258.
- Видерхольт В.К. Лечение нервных болезней.— М.— Медицина.— 1984. — 560с.
- Окороков А.Н. Диагностика болезней внутрених органов. Том 1.— М.— Медицинская литература. —2002.—562с.
- Бобильова О.О., Бережнов С.П., Мухарська Л.М., Падченко А.П., Ситенко М.А. Актуальність проблеми інфекційної захворюваності // Сучасні інфекції. — №1. — 2003.— с.4-13.
- Бернасовская Е.П., Угрюмов Б.Л., Вовк А.Д. и др. Лептоспироз. — К.: Здоровья. — 1989.—152с.
- Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчних путей.— Москва.— ГЭОТАР МЕДИЦИНА .—1999.—860с.
- Березовская З.Б., Мищук И.И., Оссовская А.Б. и др. Некоторые особенности течения и лечения тяжелых форм лептоспироза.//Лікарська справа .—1994.- №2.—с.84-85
- Мельник Г.В., Жукова Л.И. Особенности поражения печени при лептоспирозе.// Эпидемиология и инфекционные болезни. — №3.— 2001.— C. 41-44.
- Rathinam SR., Namperumalsamy P. Leptospirosis.// Ocular Immunology and Inflammation.-7(2):109-118.- 1999 Jun.
- Singh SS., Vijayachari P., Sinha A., Sugunan AP., Rasheed MA., Sehgal SC. Clinico-epidemiological study of hospitalized cases of severe leptospirosis.// Indian Journal of Medical Research.- 109:94-99.—1999.-Mar.
- Fuchs W., Wolber T., Woss E., Neyer U., Drexel H. Leptospirosis (Weil’s syndrome) with renal failure, severe jaundice, disseminated hemorrhages and xanthopsia.//Schweizerische Medizinische Wochenschrift. Journal Suisse de Medecine.– 129(22):847-50, 1999 Jun.
- Bouree P., Benoist L., Perolat P. Epidemiologic and clinical study of leptospirosis in Bourail.//Bulletin de la Societe de Pathologie Exotique.- 92(1):51-55, 1999 Feb.
- Suarez Hernandez M., Martinez Sanchez R., Posada Fernandez PE., Vidal Garcia I., Bravo Fleites F., Sanchez Sibello A. Human leptospirosis outbreak in the district of Ciego de Avila, Cuba.//Revista Da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical.-32(1):13-8, 1999 Jan-Feb.
- Jurczyk K., Szulc M. A case of meningitis and uveitis caused by Spirochetes of the genus Leptospira.// Przeglad Epidemiologiczny.– 52(3):317-20, 1998.
- Viviani M. ,Berlot G., Poldini F., Silvestri L., Sabadini D., Dezzoni R. Institution. Leptospirosis. Description of a clinical case and review of the literature.//Minerva Anestesiologica.- 64(10):465-9, 1998 Oct.
- Noone J. Diagnosis and treatment of leptospirosis in the primary care setting.// Nurse Practitioner. 23(5):62-4, 66, 68 passim, 1998 May.
- Yang CW., Pan MJ., Wu MS., Chen YM., Tsen YT., Lin CL., Wu CH., Huang CC. Leptospirosis: an ignored cause of acute renal failure in Taiwan.// American Journal of Kidney Diseases. 30(6):840-5, 1997 Dec.
- Perrocheau A., Perolat P. Epidemiology of leptospirosis in New Caledonia (South Pacific): a one-year survey.// European Journal of Epidemiology. 13(2):161-7, 1997 Feb.
- Vieira A., Barros MS., Valente C., Trindade L., Faria MJ., Freitas F. Human leptospirosis. A short review concerning a caseload. // Acta Medica Portuguesa. 12(12):331-40, 1999 Dec.
- Rajajee S.,Shankar J., Dhattatri L. Pediatric presentations of leptospirosis.// Indian J Pediatr.—2002.–№69(10).—р.851-853.
Резюме
В статье описаны особенности этиологической структуры лептоспироза на территории Украины, основы патогенеза, клиники и классификации энцефалопатий при данном заболевании.