Грицко Р.Ю., Чорновіл А.В. Жовтяниця у хворих на інфекційні хвороби.

Практична медицина – 2010. – № 2 (том XVI). – С. 63–77.

УДК 661.36-002.12/.14

Ключові слова: жовтяниця надпечінкова, жовтяниця печінкова, жовтяниця підпечінкова, інфекційні хвороби

Жовтяниця – один із найяскравіших синдромів, що може домінувати в патології багатьох захворювань. Причини жовтяниці можуть бути різноманітні, але загальною ознакою є підвищений уміст жовчних пігментів у крові. За локалізацією патологічного процесу класифікують 3 групи жовтяниць: 1) надпечінкові – зумовлені посиленим синтезом білірубіну; 2) печінкові – виникають унаслідок ураження гепатоцитів і внутрішньо-печінкових жовчних ходів; 3) підпечінкові – спричинені порушенням зовнішньої секреторної функції печінки (рис.1).

image34
Рисунок 1. Патогенез окремих видів жовтяниць

Надпечінкові жовтяниці, незалежно від їх походження (гемоліз або утворення додаткового джерела білірубіну), завжди є непрямими і зумовлені накопиченням у крові некон’югованого білірубіну.

Печінкові жовтяниці відрізняються між собою за типом гіпербілірубінемії. Так, у разі хронічного гепатиту або цирозу печінки гіпербілірубінемія змішана, але з переважанням прямого (кон’югованого) пігменту. Гіпербілірубінемія, що зумовлена спадковою недостатністю глюкуронілтрансферази (синдром Жильбера), є непрямою і за вмістом у крові некон’югованого білірубіну подібна до надпечінкової. Натомість, гіпербілірубінемія печінкового походження, що виникає внаслідок холестазу, характеризується високою концентрацією в крові кон’югованого білірубіну і за цією ознакою не відрізняється від підпечінкових жовтяниць.

Анамнестичні дані, результати об’єктивного обстеження іноді дають змогу встановити правильний діагноз. Проте для уточнення характеру жовтяниці необхідно провести ряд лабораторних та інструментальних досліджень у певній послідовності. Переважно починають з визначення виду жовтяниці (таблиця 1) [1, 2, 3].

У нашій статті розглядаються жовтяниці, зумовлені інфекційним процесом. У схемі 1 наведені інфекції та інвазії, які безпосередньо або опосередковано сприяють розвитку гіпербілірубінемії [4].

І. Інфекційні хвороби, які спричиняють гемоліз

Багато інфекційних хвороб спричиняють помірний гемоліз, який завдяки резервним можливостям печінки не призводить до жовтяниці. У той же час існують інфекційні захворювання, під час перебігу яких гемоліз і, як наслідок жовтяниця, стає провідним клінічним симптомом. До них належать: малярія, токсемія, спричинена Clostridium perfringens (частіше як наслідок сепсису після аборту), бабезіоз, бартонельоз. Значно рідше гемолітичну жовтяницю зумовлюють мікоплазмоз, сифіліс, інфекційний мононуклеоз (останній частіше є причиною гепатиту). Крім того, виражений гемоліз супроводжує деякі вірусні захворювання, окремі види бактеріємій, зокрема спричинених стафілококами (таблиця 2).

Підозра на те, що жовтяниця є гемолітичною, виникає у разі розвитку гіпербілірубінемії за рахунок підвищення концентрації некон’югованого білірубіну. У сечі таких хворих жовчні пігменти відсутні, а кал забарвлений. Підтвердженням того, що жовтяниця дійсно гемолітична, є наявність ознак гемолізу: анемія, зростання кількості ретикулоцитів, підвищення активності лактатдегідрогенази та вмісту гемоглобіну у плазмі, зниження рівня гаптоглобіну. Для спадкової гемолітичної анемії типовим є мікросфероцитоз, проте симптом цей не є патогномонічним, бо еритроцити із зменшеним діаметром можуть з’являтися під час аутоімунних анемій. До того ж хворий на гемолітичну жовтяницю є більше блідий, ніж жовтий (“лимонний” відтінок шкіри).

На зв’язок гемолізу з інфекційною хворобою вказують клінічні та лабораторні ознаки інфекційного процесу, насамперед виявлення збудника хвороби або його антигенів, результати дослідження гуморального та клітинного імунітетів. Розглянемо інфекційні хвороби, що супроводжуються гемолізом еритроцитів. Основні особливості етіології та епідеміології цих хвороб розглядаються в поданій таблиці 2.

Малярія. Нерівномірно поширена на планеті (75 % випадків припадає на 9 країн (Індія, Бразилія, Афганістан, Шрі-Ланка, Таїланд, Індонезія, В’єтнам, Камбоджа, Китай); у Європі зростає частота випадків “завізної” малярії.

Збудники малярії – найпростіші роду Plasmodium: P. vivax – триденної малярії, P. ovale – малярії овале, P. falciparum – тропічної малярії, P. malaria – чотириденної малярії.

Якщо у пацієнта є напади гарячки та виявляють гемоліз, зазвичай підозрюють малярію. На користь малярії можуть також свідчити епідеміологічні дані: перебування в ендемічних регіонах, контакт із зараженою плазмодіями кров’ю, попередні трансфузії крові. Аналізи мазків периферійної крові (або “товстої краплі”) у таких випадках майже завжди швидко виявляють малярійні плазмодії (трофобласти та шизонти).[5]

Септицемія спричинена Clostridium perfringens (синьо-гнійна паличка). Переважно клостридійна септицемія зумовлена інфекцією жіночих статевих органів після септичного аборту – потрапляння клостридій через шийковий канал або з ділянки промежини чи піхви.

Можливе також зараження через шлунково-кишковий тракт чи жовчні шляхи. Клостридії можуть потрапляти в кровообіг також з шлунково-кишкового тракту чи жовчних шляхів унаслідок виразкових вогнищ або обструкції кишок, некротичних або інфільтруючих злоякісних пухлин, операцій на кишках або різних внутрішньоочеревинних процесів

Майже у 50% випадків розвивається внутрішньо судинний гемоліз (інші захворювання, зумовлені С.perfringens, наприклад газова гангрена, виражений гемоліз спричиняють значно рідше).

Для жовтяниці зумовленої гемолізом, що спричинений дією α-токсину С.perfringens, характерне бронзове забарвлення шкіри. Гемолітична анемія – пропорційна ступеню гемолізу. Відзначають гіпербілірубінемію за рахунок непрямої фракції пігменту, зазвичай спостерігається гіперферментемія (ріст активності АлАТ, АсАТ, глутамілдегідрогенази та ін.). Уражаються нирки і печінка, нерідко розвивається олігурія чи анурія, наростає гіпотензія, гемоглобінурія, виникають кровотечі і крововиливи.

У хворих із токсемією можна виявити незворотні зміни еритроцитів у периферійній крові. Може бути низький гематокрит, гемоглобінемія (плазма стає рожевою), гемоглобінурія, гіпопротеїнемія. Знижується осмотична і механічна стійкість еритроцитів, відбувається еритрофагоцитоз і виникає метгемоглобінемія; часто розвивається ДВЗ-синдром, іноді виявляють мікросфероцитоз.[6]

Людині бабезії передаються лише німфами у період активного кровосмоктання – з травня по вересень. Укус паразита частіше залишається непоміченим. Характерним для бабезіозу є затяжний інфекційний процес (декілька місяців), жовтяниця зумовлена гемолізом, який приводить до гемоглобінурії.

Клініка хвороби дещо подібна до малярії: гарячка з ознобом, пітливість, міалгія, нудота, блювання, спленомегалія, гемоглобінемія, підвищення в крові вмісту непрямого білірубіну. Захворювання значно важче перебігає у людей після спленектомії.

Діагностика бабезіозу ґрунтується на виявленні в зафарбованих за методом Гімзи мазках периферійної крові внутрішньоеритроцитарних паразитів (в одному еритроциті можуть перебувати декілька паразитів на різних стадіях розвитку).[7].

Бартонельоз. Захворювання проходить у двох стадіях: перша – гостра стадія – це Oroya fever, гарячка з високою летальністю через важку гемолітичну анемію (анемія Bartonella); друга – хронічна стадія в людей – це Verruga peruana (хвороба перуанських бородавок), яка проявляється легким висипанням на шкірі у вигляді гемангіоподібних плям із сильно забарвленими краями (інша назва – хвороба Карріона).

Тривалість інкубаційного періоду гарячки Оройя становить приблизно 3 тиж. Хвороба супроводжується раптовим підйомом температури, різкою блідістю, слабістю, сильними м’язовими і суглобовими болями і стрімким зниженням кількості еритроцитів (упродовж 4–5 днів до 1×1012/л); термінальними проявами хвороби є безсоння, втрата свідомості й кома. Рівень летальності досягає 50 %; хворі без лікування гинуть упродовж 10 днів – 4 тиж.

Жовтяниця інтенсивна, зумовлена потужним гемолізом. Анемія характеризується наявністю в периферійній крові нормохромних макроцитів, вираженою поліхромазією, присутністю еритроцитів з ядрами, тілець Хауелла–Жоллі, кілець Кебота і базофільних включень.

Збудників виявляють у зафарбованих за методом Гімзи мазках периферійної крові (мікроорганізми присутні в 90 % еритроцитів); бартонелли можна також висіяти з крові на всіх стадіях хвороби [6].

Мікоплазмоз зумовлюють мікроорганізмами, які займають у класифікації проміжне положення між бактеріями, грибами і вірусами. У людини тільки 4 види збудників можуть спричинити хворобу. Один з них – Mycoplasma pneumonia – уражає дихальну систему, інші три – Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum – є збудниками сечостатевого мікоплазмозу. Усі 4 збудники, за певних умов, спричиняють сепсис, що супроводжується помітним гемолізом і розвитком жовтяниці.

Перебіг багатьох інших інфекційних захворювань (черевний тиф, бактеріальний ендокардит та ін) також іноді супроводжується жовтяницею, спричиненою руйнуванням еритроцитів, але окрім зазначених вище, гемоліз відступає на другий план. Зрідка гемолітична жовтяниця, як провідний симптом, виникає на фоні інфекційного мононуклеозу.

У пацієнтів з аномальною кількістю еритроцитів чи зі слабо вираженим хронічним гемолізом можуть періодично виникати гемолітичні кризи на фоні гострих інфекцій. Наприклад, це спостерігається у хворих із серповидно-клітинною анемією, за недостатності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, чи у випадку пароксизмальної нічної гемоглобінурії [4].

ІІ. Інфекційні процеси, які спричиняють печінкову жовтяницю

Сьогодні відомо щонайменше вісім антигенно відмінних вірусів, які зумовлюють вірусний гепатит; їх позначають, відповідно, як віруси гепатиту А, В, С, D, E, G, TT, SEN. Вважають, що цей “гепатитний алфавіт” ще не вичерпаний. На особливостях цих нозологій ми не будемо зупинятися, бо мета нашої лекції розгляд жовтяниць, які супроводжують інші (крім вірусного гепатиту) інфекційні хвороби (таблиця 3).

Лептоспіроз – гостра зоонозна інфекційна хвороба, що спричиняється різними серотипами патогенних лептоспір, характеризується гарячкою, симптомами загальної інтоксикації, ураженням нирок, печінки, ЦНС, проявами геморагічного синдрому. Лептоспіри, їх токсини і продукти обміну спричиняють виражену інтоксикацію. Серед речовин, які продукує збудник, важливе значення мають гемолізин, фібринолізин, плазмокоагулаза, ліпаза. Паренхіматозне ураження печінки з деструктивними і некротичними змінами,та інколи гемоліз, еритроцитів спричиняють появу жовтяниці. З 3–5-го дня хвороби при жовтяничній формі лептоспірозу з’являється іктеричність склер, а згодом і шкіри. Для цієї форми характерний темний колір сечі, але кал знебарвлюється у всіх хворих, навіть у випадку інтенсивної жовтяниці. Гіпербілірубінемія – змішана, але з переважанням кон’югованої фракції пігменту. За важкого перебігу лептоспірозу рівень білірубіну сироватки крові часто може сягати 500мкмоль/л і більше, під нашим спостереженням були пацієнти, у яких вміст білірубіну наближався до 1000мкмоль/л; АлАт підвищується незначно. Майже в усіх хворих до 4–5-го дня хвороби спостерігають збільшення печінки (болюча під час пальпації), у половини хворих збільшується селезінка. Печінка тривалий час залишається збільшеною, навіть у термінальній стадії хвороби (на відміну від вірусного гепатиту). Летальність зумовлена переважно нирковою недостатністю. Для диференціальної діагностики з вірусними гепатитами має значення те, що у периферійній крові спостерігається зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну, значний нейтрофільний лейкоцитоз до 15–20×109/л і вище, зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво аж до мієлоцитів, відносну лімфопенію, збільшення ШОЕ до 50–60 мм/год.

Збудників хвороби можна виявити в цитратній крові і спинномозковій рідині за допомогою прямої мікроскопії у темному полі зору, із 7–8-го дня хвороби протягом 3 міс можна проводити мікроскопію осаду сечі. Для діагностики лептоспірозу найбільшого поширення набули серологічні методи. [8]

Інфекційний мононуклеоз – гостра інфекційна вірусна хвороба, що характеризується гарячкою, генералізованою лімфаденопатією, гострим тонзилітом, збільшенням печінки й селезінки, характерними змінами гемограми.

Інкубаційний період коливається від 7 до 40 днів. До 2–4-го дня хвороби гарячка і симптоми інтоксикації досягають максимуму. З перших днів для інфекційного мононуклеозу характерна тріада: гарячка, тонзиліт, генералізована лімфаденопатія. У більшості хворих збільшена печінка й селезінка. Вони збільшуються з 3–5-го дня хвороби, досягають максимального розміру на 6–10-й день і залишаються збільшеними до 3–4 тиж і довше. У 18 % дорослих хворих виявляють клінічні й біохімічні ознаки гепатиту. У цих випадках виникає помірна жовтяниця (гіпербілірубінемія змішаного типу з переважанням кон’югованої фракції), підвищення активності амінотрансфераз і лужної фосфатази. Ураження печінки подібне до клінічних проявів вірусного гепатиту.

Але на відміну від вірусних гепатитів, для мононуклеозу характерні зміни периферійної крові: лейкоцитоз (10–25×109 / л), збільшення кількості одноядерних елементів (лімфоцити, моноцити, атипові мононуклеари), до кінця першого тижня (хоча у перші дні хвороби може спостерігатися нейтрофільний лейкоцитоз), ШОЕ – 15–30 мм/год. Атипові мононуклеари (віроцити) у більшості хворих зявляються на 2-3-й день (у 80–85 % хворих).

Специфічним методом діагностики є визначення антитіл до капсиду вірусів – антитіла класу Ig M з’являються в перші дні хвороби

Єрсініозна інфекція. Під терміном “єрсініозна інфекція” об’єднані дві гострі інфекційні хвороби: єрсініоз і псевдотуберкульоз. Характеризуються загальною інтоксикацією, нерідко екзантемою, ураженням печінки, селезінки, кишкового тракту та інших органів і систем.

Для жовтяничної форми єрсініозної інфекції передусім характерні симптоми ураження печінки – розвивається гепатит. Скарги на тяжкість і біль у правому підребер’ї, іноді свербіж шкіри. Печінка збільшена, болюча під час пальпації. З’являється жовтяниця, гіпербілірубінемія за змішаним варіантом (переважно за рахунок прямого білірубіну), може підвищуватися активність ферментів (АлАТ і АсАТ), змінюються осадові проби. Сеча темніє, кал знебарвлюється.

Для диференціальної діагностики з вірусними гепатитами має значення гарячка, часті випорожнення зі слизом, типова висипка, нейтрофільний лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, відносною лімфопенією та еозинофілією, збільшення ШОЕ.Діагноз підтверджується бактеріологічно. Для серологічної діагностики використовують РНГА (діагностичний титр 1:100) і РА (діагностичний титр 1:200).

Ку-гарячка. У розпалі Ку-гарячки практично в усіх хворих розвивається гепатолієнальний синдром. Гепатит (найчастіше гранулематозний), що супроводжується жовтяницею, спостерігають у 30 % хворих із затяжним перебігом.

Ця форма хвороби характеризується гарячкою, нездужанням, гепатомегалією. Клінічно від вірусних гепатитів Ку-гарячка відрізняється гострим початком з ознобом та високою температурою. У більшості хворих гіперемія обличчя, інєкція судин склер, часто герпес. Можливе ураження дихальної системи. Також потрібно порводити диференціацію із хворобами, при яких можлива поява гранульом у печінці (туберкульоз, саркоїдоз, гістоплазмоз, бруцельоз, туляремія, сифіліс та ін.).

Для підтвердження діагнозу використовують різні методики специфічної діагностики (переважно серологічні).

Гепатит може виникнути як ускладнення вторинного сифілісу. Діагностичним критерієм жовтяниці сифілітичної етіології є непропорційно високий рівень лужної фосфатази та білірубіну у порівнянні з трансаміназами.

Печінкову жовтяницю можуть спричиняти віруси простого герпесу, краснухи, цитомегаловіруси, паразитарні інвазії ‒ клонорхоз, аскаридоз, шистосоматоз, а також інші вірусні і бактеріальні інфекції, які зумовлюють запалення печінки.

Інфекції в системі кровообігу. Бактеріємі можуть сприяти розвитку жовтяниці внаслідок гемолізу або прямого ушкодження печінки. Такі жовтяниці виникають при сепсисі, важких стрептококових інфекціях, сальмонельозах тощо. Пошкодження печінки зазвичай минають, якщо інфекційний агент ефективно пригнічується. Жовтяницею можуть супроводжуватися гнійний апендицит чи дивертикуліт, з бактеріємію мезентерійної та портальної вен, що призводить до пілефлебіту. Пілефлебіт супроводжується важким перебігом і характеризується гарячкою, ознобом, болем у правому підребер’ї, ураженням печінки[9].

Абсцес печінки. Ще однією формою жовтяниці, зумовленої ураженням печінки, є абсцес печінки. Абсцес переважно буває піогенним за етіологією та найчастіше супроводжує обструкцію жовчних шляхів. Абсцес печінки може бути наслідком травми живота, бактеріємії, некрозу пухлини з подальшим інфікуванням та ін.

Так званий класичний синдром піогенного абсцесу (озноб, лихоманка, біль у правому підребер’ї, слабкість, жовтяниця) наявний не у всіх випадках. Цей стан супроводжується помірною жовтяницею і підвищеним рівнем лужної фосфатази, а рентгеноскопія органів черевної порожнини виявляє міхурці повітря в печінці.

Абсцес печінки амебної етіології клінічно нагадує піогенний абсцес, але має і деякі відмінності. По-перше, амебний процес зазвичай більший у розмірі та поодинокий. По-друге, захворювання перебігає менш гостро і жовтяниця виникає рідше. Розрізнити амебну та піогенну природу абсцесу досить складно, оскільки у хворих з амебним процесом рідко спостерігаються видимі симптоми зі сторони шлунково-кишкового тракту, та рідко вдається виявити в калі.

Діагноз тарифікується за допомогою серологічних тестів, має також значення пункція абсцесу.

ІІI. Інфекційні процеси, які спричиняють підпечінкову жовтяницю.

Підпечінкова жовтяниця – зумовлена обструкцією жовчовивідних шляхів, розвитку якої сприяє інфекційний процес. Запальний процес, може виникатипрактично у всіх ділянках жовчовивідних шляхів. загальної жовчної протоки, холангіт, холецистит і панкреатит (таблиця 4).

Висхідний холангіт – інфекційний процес, пов’язаний з обструкцією позапечінкових жовчних протоків, що проявляється гарячкою, ознобом, болем у правому підребер’ї і жовтяницею. Типовим є підвищення рівня прямого білірубіну, а також активності лужної фосфатази; активність АлАТ підвищена мінімально. Для підтвердження бактеріємії проводять посіви крові. Обструкцію в цьому випадку рекомендують ліквідовувати хірургічним шляхом. У деяких хворих можуть виникати рецидиви гарячки та ознобу, які отримали назву переміжної жовчної гарячки Шарко.

Чимало інших інфекційних процесів, які локалізуються в черевній порожнині, за своїм перебігом схожі на холангіт. Холецистит може супроводжуватися гарячкою та болем у правому підребер’ї чи в середньо-епігастральній ділянці – приблизно в 20 % хворих з’являється жовтяниця, як результат наявності каменю у загальній жовчній протоці чи набряку жовчних протоків, пов’язаного із запаленням жовчного міхура. Панкреатит може приводити до жовтяниці ( утруднення відтоку жовчі) через набряк підшлункової залози, також в наслідок запального порцесу.

Діагноз обструкції у хворого на жовтяницю слід уточнювати ультразвуковим обстеженням чи комп’ютерною томографією. Нечастий синдром, який імітує холангіт, – це гонококовий перигепатит, або синдром Фітц-Хью–Куртіса. У жінок із запальним процесом в ділянці малого тазу інфекційний процес може поширюватися у верхні відділи черевної порожнини і спричинити фібринозний перитоніт із локалізацією над печінкою. Як наслідок, з’являються біль у правому підребер’ї, гарячка, шум тертя капсули печінки та іноді жовтяниця.

Список літератури

  1. Вірусні гепатити у схемах, таблицях та малюнках. Посібник/Герасун Б.А., Грицко Р.Ю., Ворожбит О.Б.,Герасун О.Б. – Львів: Ліга-Пресс, 2008. – 102
  2. Герасун Б.О. Вірусний гепатит В – НВ-вірусна інфекція. Видання -2 –Львів: 2009 – 260с.
  3. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей// М., ГОЭТАР Медицина. 1999.-864с.
  4. Д. Шлоссберг, И.А. Шульман// Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Пер. з англ. М.-СПб.: “ИздательствоБИНОМ” – Невский Диалект”, 1999.-318с.
  5. Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагнотика заболеваний печени//М.:Медицина.-1989.-336с.
  6. Harrison’s Principles of Internal Medicine by Dennis L. Kasper Publisher: McGraw-Hill Medical /16th edition (1Feb2005)/ISBN: 0071445544/Pages:2680
  7. Mazmanian SK., Round JL., Kasper DL. A microbial symbiosis factor prevents intestinal inflammatory diseases/ 2008 May 29; 453(7195):620-5/
  8. Жовтяниці у вагітних/В.Н. Беседін, Б.А. Герасун, Л.Ю. Шевченко. – Львів: ЛДМУ.1999.-240с.
  9. Шехтман М.М., Бурдули Г.М.Болезни органов пищеварения и крови у беременных//М.: Триада Х. – 1997.- 304с.

Резюме

Желтуха у инфекционных больных
Р.Ю.Грицко, А.В.Чорновил

В статье рассматриваются желтухи, возникающие при инфекционных болезнях (за исключение вирусных гепатитов), сопровождающихся гемолизом, поражением печени, а также подпеченочные желтухи, в развитии которых имеет значение воспалительный процесс.

Ключевые слова: желтуха над печеночная, желтуха печеночная, желтуха подпеченочная, инфекционные болезни.

Summary

Jaundice in the infectious patients
R. Ju. Hrystko, A.V. Chornovil.

In article are represented various kinds of jaundice wich apear at infectious diseases (with axception of viral hepatitis), attended with hemolisis, liver lesions, as well as subliver jaundice in development of wich inflamational process plays an important role.

Keywords: jaundice above liver, liver jaundice, jaundice subliver, infectious disease.