Гепатологія – 2009. – № 3. – 87–90.
Хвора Р., 59 років. Починаючи з 2005 р. хвору турбували загальна слабкість, зниження апетиту, металевий присмак та гіркота в роті, осиплість голосу, періодично відчувала важкість у правому підребер’ї. З початку 2006 р. у ділянці гомілково-ступневих суглобів обох ніг утримувалась дрібноточкова висипка. Втратила біля 10 кг маси тіла. До лікаря не зверталась. За медичною допомогою вперше звернулась у жовтні 2007 року, коли стан її різко погіршився: з’явилися гарячка до 40 градусів, біль голови, нудота. Погіршення загального стану пов’язує із вдиханням токсичних парів при роботі з гарячою пластмасою. Госпіталізована до районної лікарні по місцю проживання, де було запідозрено вірусний гепатит. У крові виявлені anti-HCV загальні, anti-HCV Ig G, HCV RNA методом ПЛР, 1-й генотип HCV. У січні 2008 р. за власною ініціативою консультована у Санкт-Петербургській державній установі «Міська лікарня №30 ім. С.П. Боткіна». Встановлено діагноз: “Хронічний гепатит С”. При проведені УЗД у цій лікарні виявлено помірне збільшення печінки за рахунок правої долі ( ліва доля 7,2х4,0 см, права – 16,2х14,5 см), ехогенність підвищена; портальна вена 0,9 см, холедох – 0,5 см. Жовчний міхур розміром 8,0 на 3,2 см, у просвіті застійна жовч. Підшлункова залоза гіперехогенна, однорідна. Селезінка розміром 8,8 на 3,2 см, однорідної ехоструктури. Асциту немає. Щитоподібна залоза не збільшена, структура дифузно неоднорідна за рахунок гетерогенних включень. Заключення УЗД: дифузні зміни печінки (F 2-3), підшлункової залози. Дисфункція жовчного міхура. Автоімунний тироїдит. У лікарні ім. С.П.Боткіна (С.Петербург) було призначене таке лікування: Інтрон А по 3 млн. 3 рази на тиждень, верорибавірин по 1000 мг/добу.
До нашої клініки хвора звернулась через місяць від початку інтерферонотерапії. При огляді та лабораторному обстежені встановлена кріоглобулінемія, часто рецидивуючий кріоглобулінемічний васкуліт шкіри (переважна локалізація – гомілки обох ніг). У сироватці крові спектрофотометричним методом виявлено кріоглобуліни (0,193 од. оптичної щільності, при нормі – 0,020 – 0,067 од.).
Встановлено також значне підвищення вмісту трийодтироніну в сироватці крові (11 нмоль/л при нормі 1,2 – 2,8 нмоль/л.) та антитіл до тиреоглобуліну (200 при нормі 0-30 нг/мл ), висока концентрація антитіл до пероксидази (280 при нормі 0 – 20 МО/мл (тиреотропний гормон гіпофізу та тироксин в межах норми). Вірусне «навантаження» низьке –18300 копій/мл (рівень HCV RNA до лікування, – невідомий), активність АлАТ 1,54 ммоль/л; гематологічні показники із несуттєвими змінами, вміст сечовини та креатиніну в сироватці крові у межах норми, аналізи сечі – нормальні. Хвора продовжувала противірусну терапію, що призначена в лікарні ім. С.П.Боткіна, скерована на консультацію до ендокринолога (призначене лікування тироксином).
При повторному обстежені у нашій клініці через півтора місяця стан хворої суттєво не змінився, проте звертало на себе увагу подальше наростання кількості антитіл до тиреоглобуліну до 500 нг/мл (при попередньому обстежені 200 нг/мл). У хворої зберігалася дрібно-точкова геморагічна висипка в ділянці гомілковоступневих суглобів та нижньої половини литок. У пацієнтки посилились відчуття холоду та скутості у дрібних суглобах рук, акроціаноз.
Отже, на фоні противірусної терапії утримувалися прояви кріоглобулінемії, посилилось утворення автоантитіл. Лікування продовжувала. При наступному обстежені через півтора місяця методом ПЛР виявити HCV PHA вже не вдалося, активність АлАТ нормалізувалась. Попри ніби успішну противірусну терапію встановлене подальше зростання вмісту кріоглобулінів у сироватці крові – до 0,275 од оптичної щільності (при попередньому обстежені цей показник становив 0,193). Особливо виріс вміст антитіл до тиреоглобуліну (820 нг/мл, проти 500 нг/мл при минулому обстежені) та до пероксидази (800 МО/мл проти 280 при попередньому обстежені), і це незважаючи на гормональну терапію автоімунного тироїдиту.
У хворої зберігалися попередні клінічні прояви кріоглобулінемії, включаючи васкуліт шкіри. У зв’язку з цим хворій проведена внутрішньошкірна імунізація автолейкоцитами, виділеними з периферичної венозної крові, за методом Б.А.Герасуна та співав. [1, 2].
Процедуру перенесла задовільно, реакцій (місцевої та загальної) не було. Вже через 48 годин після імунізації автолейкоцитами хвора відмітила зменшення інтенсивності висипу на ногах, який повністю зник протягом наступного тижня. У результатах аналізів, що були проведені через 10 днів після імунізації автолейкоцитами, особливої уваги заслуговували показники імунологічних холодових проб та автоімунних процесів. Так, вміст кріоглобулінів у сироватці крові зменшився до 0,161 од. оптичної щільності (при попередньому обстежені – 0,250 од.). Вміст антитіл до тиреоглобулінів впав до 500 мг/мл, а до пероксидази до 580 МО/мл (при минулому обстежені ці показники становили відповідно 800 та 820), що дало можливість зменшити дозу тироксину. Противірусна терапія тривала. При обстежені через два місяці після імунізації автолейкоцитами клінічних проявів васкуліту та кріоглобулінемії не встановлено, проте відмічено повторне зростання антитіл до пероксидази, яке на цей раз досягло 2000 МО/мл (натомість вміст антитіл до тиреоглобуліну дещо зменшився, порівняно з результатом, отриманим через 10 днів після останньої імунізації, і становив 480 мг/мл). Проведено повторну імунізацію автолейкоцитами; за даними обстеження (через 10 днів після імунізації) вміст антитіл до тиреоглобуліну залишився на тому ж рівні, що до імунізації, а кількість антитіл до пероксидази зменшилась на половину (з 2000 до 1000 МО/мл). На далі, протягом терапії інтерфероном, ці показники не зростали.
Через чотири місяці після припинення противірусної терапії (вміст HCV PHA 13289 копій/мл, активність АлАТ 0,37 ммоль/л) відмічено посилення проявів кріоглобулінемії: погіршення переносимості холоду, болючість та скутість дрібних суглобів. Клінічних ознак васкуліту шкіри не було (вміст кріоглобулінів у сироватці крові не визначали). Знову проведена імунізація, після якої стан хворої став задовільним, а вміст кріоглобулінів (обстеження після імунізації) повністю нормалізувався (0,049 од. оптичної щільності, норма – до 0,067 од). Проте при обстежені через 10 місяців рівень кріоглобулінів був помірно підвищеним (0,089 од оптичної густити при нормі до 0,067). Рецидивів васкуліту більше не було.
Отже, незважаючи на невдалу противірусну терапію, спостерігається клініко-лабораторна ремісія. Планується продовження спостереження за хворою. Наведене клінічне спостереження за хворою з кріоглобулінемію на тлі вірусного гепатиту С дає підстави для обговорення низки клінічних проблем, пов’язаних з проведенням противірусної терапії. По-перше, кріоглобулінемія є частим ускладнення хронічного гепатиту С і вважається показом для противірусної терапії, проте вона досить часто зберігається у пацієнтів, що звільнилися від вірусу. Для лікування кріоглобулінемії та пов’язаного з нею васкуліту до комплексної терапії часто включають ГКСГ або такі препарати як метотрексат, циклоспорин, циклофосфамід, що є небажаним або навіть протипоказаним для хворих на ХГС.
Останніми роками для лікування кріолобулінемічних васкулітів стали використовувати ретуксімаб, але його призначення обмежується побічною дією та може впливати на переносимість інтерферонотерапії. Тому в таких випадках, як свідчить наведене клінічне спостереження, можна користуватися альтернативним методом лікування кріоглобулінемії, що входить у «Клінічний алгоритм надання медичної допомоги хворим на поліклоновий (змішаний) кріоглобулінемічний синдром – D89.1» [1, 2].
До того ж інтерферонотерапія зазвичай негативно впливає на стан автоімунних процесів і часто є причиною припинення противірусної терапії, а імунізація автолейкоцитами сприяє послабленню автоімунних проявів, зокрема, це лабораторно проявляється зменшенням титру антинуклеарних антитіл. Автори методу не повідомляють про вплив імунізації автолейкоцитами на автоімунний тироїдит. Тому це ще потребує подальшого вивчення, проте швидка ліквідація проявів васкуліту та позитивний вплив на інтенсивність кріоглобулінемії заслуговують на увагу. У нашому спостереженні імунізація автолейкоцитами, зменшуючи прояви автоімунного процесу, створила можливості для продовження інтерферонотерапії.
Література
- Герасун Б.А., В.В.Чоп’як, О.Б.Ворожбит та ін. Спосіб терапії хворих на хронічні вірусні гепатити В і С з проявами системних васкулітів // Деклараційний патент на корисну модель. Бюл. №4, 2006
- В.В.Чоп’як, І.Я. Господарський, Б.А.Герасун. Клінічний алгоритм надання медичної допомоги хворим на поліклоновий (змішаний) кріоглобулічний синдром – D89. (Методичні рекомендації).– Київ, 2006. – 33 с.
- Б.А.Герасун. Вірусний гепатит В / Львів:ЛНМУ ім. Данила Галицького, 2009. – 260 с.
Успешное лечение криоглобулинемического васкулита у больной хроническим гепатитом С
Т.Г. Ричняк, О.О. Зубач, И.В. Каминская
В статье описано успешное использование имунизации автолейкоцитами для лечения криоглобулинемии у пациентки с хроническим гепатитом С.
Ключевые слова: криоглобулинемия, хронический гепатит С, автоимунизация лейкоцитами.
Succesfull treatment of cryoglobulinemic vasculitis in patient with hepatitis C
T. Richnyak, O. Zubach, I. Kaminska
A case of successful autoimmunization by leukocytes in patient with cryoglobulinemic syndrome and hepatitis C is reported in article.
Keywords: cryoglobulinemia, chronic hepatitis C, autoimmunization by leukocytes