Зінчук О.М., Герасун Б.А. Специфічна діагностика іксодового кліщового бореліозу.

Сучасні інфекції. – 2003. – № 1. – С. 89 – 95.

Для перебігу й наслідків лайм-бореліозу (ЛБ) має особливе значення ураження нервової системи. Нейробореліоз (НБ) – найчастіший прояв підгострої і хронічної фази ЛБ і за сучасними науковими даними є найрозповсюдженішою трансмісивною нейроінфекцією в Європі і США [19]. Так, у Бельгії та Італії до половини випадків ЛБ перебігає з неврологічними проявами [25]. За умов півдня Швеції, де захворюваність на ЛБ сягає до 70 випадків на 100 тис, НБ виявлено у 16 % хворих [27]. Частота уражень нервової системи при ЛБ у Кемеровській і Ленінградській областях (Росія), які є високоендемічними, складає відповідно 41,2 % і 36 % [2, 8]. Серед хворих неврологічних стаціонарів м. Єкатеринбурга антитіла до B. burgdorferi в титрі 1:80 виявлено у 10,4 % пацієнтів із різними нозологіями, в той час як серед донорів цей відсоток склав лише 1,9 % (Р<0,05) [4]. Очевидно, що потребує подальшого дослідження етіопатогенетична роль недіагностованих безеритемних форм ЛБ у виникненні та формуванні цілого ряду неврологічних синдромів.

Спостерігається широка варіабельність клінічного перебігу ЛБ в США та Європі. Ураження нервової системи частіше спостерігається у Європі і спричиняється частіше геновидом B. garinii. Виявлено, що серотипу 4 цього геновиду (за поверхневим білком OspA) притаманний виражений нейротропізм і саме він найчастіше спричиняє НБ [5, 13].

У патогенезі ураження нервової системи при ЛБ велике значення відіграє прямий вплив спірохет і їх продуктів на нервову тканину в результаті адгезії збудника до нейронів, нейроглії, клітин Шванна. Розвиток запальної реакції у відповідь на проникнення борелій супроводжується продукцією цитокінів – IL-6, TNF-alpha, а також оксиду азоту, що призводить до судинних уражень у вигляді васкулітів, гіпоксії. Наслідком запальних та ангіопаралітичних зміни є аксональна дегенерація, а відтак невропатія [38]. Велике значення в патогенезі НБ відіграють імунопатологічні впливи, зокрема автоімунні реакції проти білків нервової тканини, які перехресно реагують з антитілами до антигенів борелій, перш за все флагеліну. Виявлено, що у 80 % хворих із підтвердженим НБ у лікворі виявлено підвищені титри антитіл до білків кори головного мозку [19]. Велике значення мають також явища сенсибілізації Т-лімфоцитів до деяких нейропротеїнів [12].

До недавнього часу вважалося, що у пацієнтів із раннім НБ спостерігається переважно ураження периферичної нервової системи, тоді як при пізньому – мозкової тканини, проте результати поглиблених нейрохімічних дослідження свідчать про можливість ураження речовини мозку не тільки при пізньому, але й при ранньому НБ, навіть при менінгітах гострої фази, на що вказує поява в лікворі гліальних і нейрональних протеїнів [12]. Так, рівень гліального фібрилярного білка (GFAp), який є маркером астрогліальної реакції, корелюється з тяжкістю ураження нервової системи при НБ і був підвищений при парезі n. facialis із незначною енцефалітичною реакцією, а також при периферичному парезі, що свідчить про ураження не тільки корінців і менінгеальних оболонок, а й речовини головного мозку. Автори рекомендують визначення гліальних білків у лікворі з метою оцінки ступеня тяжкості ураження нервової системи при НБ, а також для контролю ефективності лікування.

Отримано переконливі дані про інтратекальну експресію інтерлейкіну-12 та інтерлейкіну-18, в той час як у сироватці крові підвищення рівня інтерлейкінів не виявлено [15]. Активність цитокінів TNF-a , TGF-b 1 та інтерлейкіну-6 достовірно вища у лікворі при гострому НБ порівняно з хронічним [45], що є відображенням протизапальної відповіді в гострий період, яка відіграє важливу роль у розвитку подальших імунних реакцій.

При НБ, спричиненому B. garinii спостерігається достовірно вища кількість g -інтерферонпродукуючих клітин у лікворі порівняно з випадками, спричиненими B. аfzelii [13]. Установлено, що при НБ зростає кількість Т-лімфоцитів, які продукують g -інтерферон, причому підвищена їх кількість утримувалася в крові 9 місяців після успішного етіотропного лікування, а в лікворі – 4 місяці. Разом із тим, за даними В. Головина та співавт. (1998), у хворих на НБ середній рівень продукції a -інтерферону є нижчим більше ніж у 3 рази порівняно зі здоровими донорами.

Найкращим діагностичним критерієм для постановки діагнозу НБ є наявність мігруючої еритеми на початку хвороби, поте вона виявляється лише в 40-60 % випадків підтвердженого ЛБ. Діагностичні труднощі при НБ можуть бути зумовлені нетиповим початком, клінічною гетерогенністю, труднощами серологічного діагнозу, що може призводити до діагностичних помилок, невчасного лікування і несприятливих наслідків у вигляді незворотних інтелектуально-мнестичних розладів та інш. [19, 25, 31].

Діагностика НБ ґрунтується на типовій клінічній картині, люмбальній пункції (лімфоцитарний плеоцитоз), серологічних дослідженнях крові й ліквору. Перші ознаки неврологічних розладів у хворих на ЛБ проявляються в середньому на 4-5 тиждень хвороби. У гостру фазу НБ найчастіше зустрічається лімфоцитарний менінгіт, краніальна невропатія, регіонарна монорадикулоневропатія, полірадикулоневропатія, мієлопатія [8, 17; 49, 26].

При бореліозних менінгітах часто спостерігається невідповідність тяжкості стану і змін у лікворі. Переважають симптоми загальної інтоксикації, менінгеальні симптоми спостерігаються лише в половині випадків [8, 18]. Головний біль може бути основним і єдиним симптомом.

За характером клінічних проявів можуть розвиватися сенсорні, моторні і змішані невропатії [1]. На думку Zajkowska et al (1998), з патофізиологічної точки зору всі черепні й периферичні невропатії при НБ є формами множинних мононевритів. Для спінального менінгополірадикулоневриту характерні інтенсивні болі пекучого, рідше ріжучого характеру в грудному, поперековому відділах, які посилюються в нічний час, інколи стають нестерпними і супроводжуються парестезіями [5]. Менінгополірадикулоневрит з ураженням n. facialis (синдром Баннварта) – найтиповіший прояв гострого НБ [19, 23, 24]. Параліч n. facialis в поєднанні з лімфоцитарним менінгітом становлять 90 % всіх випадків НБ у Німеччині. У цій країні НБ є причиною паралічу n. facialis у дітей в половині всіх випадків і по частоті є на третьому місці як причина лімфоцитарного менінгіту. Описані випадки НБ із двобічним парезом n. facialis [41]. Параліч n. facialis утримувався триваліше, ніж інші неврологічні ознаки.

Клінічні прояви синдрому Баннварта та ізольованого ураження лицьового нерва часто ідентичні, а тому лікворологічне дослідження має вирішальне значення [8]. НБ, який перебігає у вигляді синдрому Баннварта, потребує проведення диференціальної діагностики з пухлинами нервової системи, іншими патологічними процесами, особливо у випадку відсутності позитивних результатів специфічної діагностики [47]. Для підтвердження радикулоневропатій та нейроміопатій рекомендують проводити електрофізіологічні дослідження [24].

За даними Gustaw et al (2001) після перенесених тяжких форм бореліозних менінгоенцефалітів та менінгорадикулоневритів у пацієнтів можуть залишатися неврологічні та нейропсихологічні резидуальні явища: у 36,4 % хворих утримувалися болі голови, у 27,3 % – розлади пам’яті, у 33,3 % – безсоння, у 36,4 % – мозочкові розлади (помірна атаксія), у 21,2 % – порушення пропріорецепторної чутливості. Проте не виявлено моторних уражень.

Лімфоцитарний плеоцитоз у лікворі є кращим індикатором запальних процесів і спостерігається у половині випадків при мієліті й радикуліті бореліозного походження. Perides et al (1998) пропонують вважати підвищений рівень желатинази в лікворі маркером НБ. Для диференціації НБ і мікст-інфекції з кліщовим енцефалітом доцільно визначати у лікворі співвідношення популяцій лімфоцитів.

Описані випадки НБ з ураженням черепно-мозкових нервів, відповідальних за окорухову функцію, зокрема n oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens, із розвитком у тяжких випадках офтальмоплегії [35]. Розлади окорухової функції спостерігаються у 10-15 % пацієнтів із краніальною невропатією бореліозного походження [5]. Офтальмологічні ураження при НБ можуть бути домінуючими і проявлятися у вигляді кератокон’юнктивіту, увеїту, іридоцикліту, хоріоїдиту, ретинопатій, двобічної невропатії зорового нерва, яка, в окремих випадках, може призводити до субтотальної і навіть повної сліпоти [10]. Методом ангіофлюорографії можна виявити двобічний папілярний набряк, запальні та ішемічні ураження, геморагії на диску зорового нерва, які важко диференціювати. Вважається, що їх розвиток пов’язаний як із безпосереднім впливом борелій на орган зору, так і внаслідок імунопатогенного впливу на тканини ока [5]. За умови адекватного своєчасного комплексного лікування у переважній більшості випадків наступає одужання.

Торакоабдомінальний радикулоневрит раніше вважався рідкісним проявом НБ, проте за даними німецьких дослідників [26], в останні роки такі випадки почастішали. Він характеризується у більшості випадків ураженням на рівні Th 7-12 і супроводжується парезами та паралічами м’язів нижніх відділів передньої черевної стінки і потребує у кожному випадку диференціації з діабетичною торакоабдомінальною радикулопатією.

Неврити, радикулоневрити, менінгорадикулоневрити в більшості випадків розвиваються на тлі відносно пізнього антитілоутворення, яке характерне для ЛБ, і незначно вираженого загальноінфекційного синдрому. Відсутність статистично достовірних клінічних і лабораторних відмінностей між синдромом Баннварта й ураженням периферичної нервової системи без менінгеального синдрому на думку А. Субботина та співавт. (1998) дозволяє припускати подібність їхнього патогенезу.

Найрозповсюдженішим проявом НБ у дітей є серозний менінгіт, що складає 73 % від загальної кількості випадків уражень нервової системи при ЛБ [7]. Високий відсоток розшифровки бореліозних менінгітів у дітей пояснюється більш ранньою гуморальною відповіддю порівняно з дорослими. Невропатії у дітей характеризуються відносно короткочасним, доброякісним перебігом.

Після перенесеного гострого НБ через 1-2 роки у 50 %, а через 5 років у 24,6 % пацієнтів виявляються симптоми, які вказують на хронічний НБ – біль голови, парез n. facialis, парестезії і (або) невропатії, розлади пам’яті та концентрації уваги, депресії. У 12 % пацієнтів із хронічним НБ ускладнення значно погіршили якість життя [9, 43]. Патогенетичні механізми, які лежать в основі хронізації, ще до кінця не з’ясовані.

Найтиповішими проявами пізнього, або хронічного НБ є ураження головного мозку у вигляді прогресуючого енцефаломієліту, цереброваскулярного НБ, енцефалопатії, а також периферична невропатія [5, 8, 17, 19, 24, 49].

Частота енцефаломієліту може складати до 20 % серед хворих на НБ. Для енцефаломієліту є характерними спастично-атаксичні розлади, геміпарез, порушення сечовипускання, психоорганічний синдром, екстрапірамідні ознаки [19, 24]. Спостерігається повільний прогресуючий перебіг, больовий синдром не характерний. Як і при гострому НБ, при енцефаломієліті можливе ураження черепно-мозкових нервів, переважно n. vestibulocochlearis (від 15 до 80 %), рідше n. opticus [5]. Нейробореліозний енцефаломієліт може перебігати також і у тяжкій формі, описані летальні випадки [22], зокрема з ураженням стовбура мозку і розвитком дихальної й серцево-судинної недостатності, а також перебіг у вигляді синдрому Гійєна-Барре [6]. Kobayashi et al (1997) описують летальний випадок бореліозного прогресуючого енцефаломієліту з мозочковою симптоматикою й інтелектуально-мнестичними розладами. При патологоанатомічному дослідженні виявлено багатовогнищеві запальні зміни в мозковій корі, ядрах таламуса. Тяжкі форми НБ необхідно диференціювати зі спіноцеребеллярною дегенерацією. Наслідком перенесеного пізнього НБ може бути гідроцефалія.

У 36 % хворих на НБ знайдено зміни в мозковій речовині за допомогою МРТ [3, 24, 39, 41]. У більшості випадків (60 %) виявлені ураження білої речовини мозку, вогнища демієлінізації, ознаки мозкової атрофії. КТ і МРТ дозволяють візуалізувати вогнища демієлінізації і визначити стадію активності патологічного процесу. Патанатомічні зміни за даними МРТ і КТ багато в чому схожі з ураженнями при розсіяному склерозі та енцефаломієліті іншого генезу. НБ повинен підозрюватися, у кожному випадку, коли у білій речовині і стовбурі мозку виявляються фокальні гіперсенситивні сигнали. Мають місце також і клінічні аналогії між НБ і розсіяним склерозом, боковим аміотрофічним склерозом, епілептичними кризами, паркінсонізмом, гліальними пухлинами [30]. За даними Сhmielewska-Badoraуе et al (2000) у 38 % хворих на розсіяний склероз виявлялися серопозитивними до B. burgdorferi, що на думку авторів дозволяє стверджувати про асоційованість у частині випадків розсіяного склерозу з ЛБ.

При НБ відносно часто виявляють васкуліт із периваскулярним набряком. Такі ураження кваліфікуються як цереброваскулярний НБ. Описані випадки тромбоемболії магістральних судин із розвитком ішемічних інсультів, в тому числі повторних [21, 41]. Церебральна ангіографія дозволяє виявити у таких хворих множинні стенози магістральних артерій, а також аневризми. НБ, особливо в хронічну фазу, може бути причиною не тільки ішемічних, а й геморагічних інсультів з масивними крововиливами в речовину мозку [37], субарахноїдальних крововиливів [36], причиною яких є спричинений НБ васкуліт із деструкцією крупних артерій. На думку авторів, НБ повинен підозрюватися у кожному випадку інсульту нез’ясованого походження у дітей.

У хронічну стадію можуть спостерігатися енцефалопатичні симптоми –втомлюваність, сонливість, інтелектуально-мнестичні порушення, тривога, депресії, зниження концентрації уваги, деменція [23, 32, 48].

Хоча екстрапірамідні розлади при НБ не є частими, можливий розвиток дифузної хореї з розвитком порушень поведінки [30]. Присутність протибореліозних антитіл у лікворі підтверджують діагноз НБ. Описано міоклонічний синдром при НБ [44], який традиційно вважався наслідком нейробластоми.

НБ – діагноз клінічний і повинен бути підтверджений даними специфічної діагностики. Застосовують виявлення антитіл у крові і лікворі за допомогою імуноферментного методу (ІФА) та непрямої імунофлюоресценції (нРІФ), а також виявлення збудника в лікворі культуральним методом. Позитивні і сумнівні результати ІФА і нРІФ повинні підтверджуватися імуноблотінгом [33, 34].

Дослідження ліквору в ПЛР є вдалим доповненням до серологічного діагнозу і його доцільно використовувати для підтвердження як гострого, як і хронічного НБ [17], хоча чутливість методу обмежена і складає 25-38 %. На думку деяких дослідників, ПЛР усе ще залишається суто дослідницьким інструментом, не повинна інтерпретуватися без клінічних кореляцій і поки що не може рекомендуватися для широкого використання [33]. Очевидно, значення ПЛР для діагностики ЛБ потребує подальшого вивчення.

Ні один метод специфічної лабораторної діагностики не може бути ідеальним для підтвердження всіх форм НБ. Цінність того чи іншого методу в першу чергу залежить від характеру імунологічної реактивності, а також від термінів хвороби [28]. Діагностика НБ потребує хронологічної кореляції клінічних ознак і даних специфічної діагностики.

Підтвердження діагнозу НБ лише методами визначення сироваткових антитіл є недостатнім. Серед хворих на НБ 56 % пацієнтів мали позитивні титри протибореліозних IgM та IgG у лікворі і негативні титри в сироватці [14]. Визначення протибореліозних антитіл ліквору (інтратекальне антитілоутворення), синтез яких починається через 3-4 тижні від початку клінічних проявів НБ, є більш показовим, ніж просте визначення титрів антитіл у сироватці [17, 33]. Доцільно визначати індекс протибореліозних антитіл (АІ), який є відношенням концентрації антитіл у лікворі і сироватці. На користь НБ свідчить значення >1,4. При ранньому НБ діагностична чутливість АІ для IgM становила 79 %, специфічність – 96 %. Для IgG – відповідно 63 % і 89 %, для загальних антитіл – 80 % і 98 %. Визначення протибореліозних антитіл у сироватці крові та у лікворі необхідно проводити у кожному випадку серозного менінгіту незрозумілої етіології з лімфоцитарним плеоцитозом.

Після адекватного комплексного лікування НБ, не зважаючи на значне клінічне покращення, навіть через 3-5 років у більшості хворих спостерігаються віддалені наслідки у вигляді синдрому хронічної втоми, інші невизначені скарги та об’єктивні дані, а також виявляються позитивні титри антитіл класу IgM [42].

Для лікування НБ рекомендовано цефтриаксон по 2 г на добу довенно 14 днів (рання фаза) і 21 день (пізня фаза), або цефотаксим (6 г на добу). За даними Ricarova et al (1996) при ранньому НБ по закінченні курсу лікування симптоми захворювання зникли у 30 % хворих, через 9 місяців – у 85 %. При пізньому НБ результати гірші – через 12 місяців одужали 60 % хворих. Результати лікування повинні оцінюватися, виходячи з клінічної картини і в меншій мірі з лабораторних тестів, зокрема ІФА. У хворих на НБ дітей 10-ти денний курс лікування був ефективний у 92 % випадків через 2 місяці від початку лікування [40].

У літературі наведені різні, інколи суперечливі дані про ефективність доксицикліну при НБ. Наводяться дані, відповідно до яких концентрація доксицикліну в лікворі переважала мінімально пригнічуючу для B. burgdorferi [20]. Karkkoren et al (2001) наводять дані про ефективність доксицикліну у 81 % хворих на НБ і вважають, що доксициклін є ефективною, зручною та недорогою альтернативою цефалоспоринам для лікування НБ. Цей препарат особливо ефективний при парезі n. facialis. На думку Berglund et al (2002) немає залежності між різними рекомендованими схемами антибіотикотерапії і частотою ускладнень. Проте більшість дослідників при лікуванні НБ надають перевагу цефалоспоринам [17, 18, 19, 23, 24, 35].

Максимальний ефект терапії хворих на НБ досягається при застосуванні не тільки антибіотиків, але й імунокоректорів, біорегуляторів нейротропної дії [3]. Кортикостероїди при НБ не повинні широко використовуватися і рекомендуються при вираженому радикулярному больовому синдромі, який утримується, незважаючи на призначення антибіотиків та анальгетиків [19]. Імуносупресивна терапія (кортикостероїди, циклофосфамід) показана також при нейробореліозному васкуліті, підтвердженому вираженими ангіографічними змінами.

Використана література

  1. Вирыч И.Е., Деконенко Е.П., Куприянова Л.В. и др. //Ж. неврол. и психиатрии. – 1997. – С. 68-69.
  2. Головин В.И., Лобзин Ю.В., Поляков И.А и др. //Вестн. практ. неврол. – 1999. – № 5 – С. 48-54.
  3. Головин В.И., Лобзин Ю.В., Поляков И.А. и др //Terra med. – 1998. – №3. – С. 18-20.
  4. Ильина Н.С., Лесняка О.М., Волкова Л.И. и др //Клин. мед. – 1996. – № 4. – С.  39-42.
  5. Лобзин Ю.В., Рахманова А.Г., Антонов В.С. Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. Рекомендации для врачей. – Санкт-Петербург, 2000. – 33 с.
  6. Поливанова Н., Георгиева Х., Боев И., Манев Х. //Инфектология – 1999. – № 1. – C. 38-39.
  7. Субботин А.В., Попонникова Т.В., Серговская В.Д. //Ж. неврол. и психиатрии. – 1998. – № 9. – С. 43-44.
  8. Субботин А.В., Попонникова Т.В., Хроленко Д.Е., Серговская В.Д. //Неврол. ж. – 1998. – № 5. С. 20-23.
  9. Berglund J, Stjernber L, Ornstein K et al //Scand J Infect Dis. 2002;34(6):421.
  10. Burkhard C, Gleichmann M, Wilhelm H. //Eur J Ophthalmol. 2001 Apr-Jun; 11(2):203-6.
  11. Chmielewska-Badora J., Cisak Ewa., Dutkiewicz J. //Ann. Agr. and Environ. Med. 2000; 2:141-3.
  12. Dotevall L, Hagberg L, Karlsson JE, Rosengren LE. //Eur J Neurol. 1999 Mar; 6(2):169-78.
  13. Ekerfelt C, Ernerudh J, Forsberg P, Bergstrom S. //J Neuroimmunol. 1998 Aug 14; 89(1-2):177-81.
  14. Eldoen G, Vik IS, Vik E, Midgard R. //Tidsskr Nor Laegeforen. 2001 Jun 30; 121(17):2008-11.
  15. Grusell M, Widhe M, Ekerfelt C. //J Neuroimmunol. 2002 Oct;131(1-2):173-8.
  16. Gustaw K, Beltowska K, Studzinska MM. //Ann Agric Environ Med. 2001; 8(1):91-4.
  17. Halperin JJ. //Semin Neurol. 1997 Mar;17(1):19-24.
  18. Hartel C, Schilling S, Neppert B et al //Dev Med Child Neurol. 2002 Sep; 44(9):641-2.
  19. Kaiser R. //J Neurol. 1998 May;245(5):247-55.
  20. Karkkonen K, Stiernstedt SH, Karlsson M. //Scand J Infect Dis. 2001; 33(4):259-62.
  21. Klingebiel R, Benndorf G, Schmitt M et al //Neuropediatrics. 2002 Feb; 33(1):37-40.
  22. Kobayashi K, Mizukoshi C, Aoki T et al //Dement Geriatr Cogn Disord. 1997 Nov-Dec;8(6):384-90.
  23. Kursawe HK. //MMW Fortschr Med. 2002 May 30;144(22):33-6.
  24. Logigian EL. //Therapeutic. 1996;68(5):41-4
  25. Machurot PY, Fumal A, Sadzot B //Rev Med Liege. 2001 Jan;56(1):11-6.
  26. Mormont E, Esselinckx W, De Ronde T et al //Clin Rheumatol. 2001; 20(6):447-50.
  27. Ornstein K, Berglund J, Nilsson I et al //J Clin Microbiol. 2001 Apr; 39(4):1294-8.
  28. Pachner AR, Zhang WF, Schaefer H et al //J Clin Microbiol. 1998 Nov; 36(11):3243-7.
  29. Perides G, Charness M, Tanner L et al //J Infect Dis. 1998 Feb;177(2):401-8.
  30. Piccolo I, Thiella G, Sterzi R et al //Ital J Neurol Sci. 1998 Aug;19(4):235-9.
  31. Poplawska R, Konarzewska B, Gudel-Trochimowicz I, Szulc A. //Pol Merkuriusz Lek. 2001 Jan;10(55):36-7.
  32. Poplawska R, Szulc A, Zajkowska J, Pancewicz S. //Psychiatr Pol. 1999 Mar-Apr;33(2):241-50.
  33. Prasad A, Sankar D. //Postgrad Med J. 1999 Nov;75(889):650-6.
  34. Recommendations for test performance and interpretation from the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995;44:590-1.
  35. Ricarova R, Struncova V, Amblerova V. //Cesk Slov Oftalmol. 1996 Nov; 52(6):367-71.
  36. Scheid R, Hund-Georgiadis M, von Cramon DY. //Eur J Neurol. 2003 Jan;10(1):99-101.
  37. Seijo Martinez M, Grandes Ibanez J, Sanchez Herrero J, Garcia-Monco JC. //Neurologia. 2001 Jan;16(1):43-5.
  38. Sigal LH. //Semin Neurol. 1997 Mar;17(1):63-8.
  39. Tarasow E, Ustymowicz A, Zajkowska J, Hermanowska-Szpakowicz T. // Neurol Neurochir Pol. 2001 Sep-Oct;35(5):803-13.
  40. Thorstrand C, Belfrage E, Bennet R et al //Pediatr Infect Dis J. 2002 Dec; 21(12):1142-5.
  41. Tokunaga H, Ohyagi Y, Furuya H et all //Rinsho Shinkeigaku. 2001 Sep; 41(9):632-4.
  42. Treib J, Fernandez A, Haass A //Neurology. 1998 Nov;51(5):1489-91.
  43. Vrethem M, Hellblom L, Widlund M et al //Acta Neurol Scand. 2002 Oct;106(4):205-8.
  44. Vukelic D, Bozinovic D, Morovic M et al //J Infect. 2000 Mar;40(2):189-91.
  45. Widhe M, Grusell M, Ekerfelt C et al //Immunology. 2002 Sep;107(1):46-55.
  46. Wilke M, Eiffert H, Christen HJ, Hanefeld F. //Arch Dis Child. 2000 Jul;83(1):67-71.
  47. Zajkowska JM, Lebkowski WJ, Snarska-Furla I et al //Neurol Neurochir Pol. 1998 Sep-Oct;32(5):1281-7.
  48. Zajkowska JM, Poplawska R, Pancewicz SA et al //Psychiatr Pol. 1999 Nov-Dec;33(6):939-46.
  49. Zhang Y, Lafontant G, Bonner FJ Jr. //Arch Phys Med Rehabil. 2000 Apr;81(4):519-21.