Зінчук О.М., Яворський І.Г., Герасун Б.А., Павловський М.П. та інш. Проблеми діагностики та лікування фасціольозу людини.

Інфекційні хвороби. – 2000. – № 1. – С. 60-64.

Починаючи з 60-х років ХХ століття фасціольоз людини перестав бути рідкісною хворобою не тільки в регіонах тропічного поясу, але й у розвинутих європейських країнах [17, 33, 34, 41]. З появою новітніх методів діагностики та лікування потребує докорінного переосмислення тактика лікування хворих на фасціольоз.

Фасціольоз (син. дистоматоз) – це біогельмінтоз із переважним ураженням печінки і жовчовивідних шляхів, для якого властивий хронічний перебіг. Кінцевим хазяїном і джерелом інфекції переважно є велика та дрібна рогата худоба, коні, рідше – людина. Вони виділяють із фекаліями яйця фасціол у навколишнє середовище. Проміжний хазяїн – прісноводний молюск, в організмі якого відбувається складний цикл дозрівання личинок і їхній активний вихід у воду, де вони покриваються оболонкою і перетворюються в адолескарії – інвазивні личинки. У травний тракт людини адолескарії потрапляють при питті зараженої води з природних водойм, а також при споживанні забруднених рослин [3, 9]. В Україні реєструються спорадичні випадки фасціольозу, який спричинений печінковою двоусткою Fasciola hepatica. Це трематода листовидної форми довжиною до 3 см, яка переважно розвивається у печінці та жовчовивідних шляхах і є причиною цілої низки патологічних змін. Життя фасціол в організмі людини триває від 3-5 до 20 років [3, 12]. Клініка гострого періоду, який продовжується 3-4 міс, зумовлена личинками, що дозрівають в організмі і характеризується картиною гострого алергозу з ураженням печінки. Спостерігається гарячка, симптоми інтоксикації, гепатомегалія, еозинофілія, анемія, інколи алергічний висип, жовтяниця. Хронічний період хвороби пов`язаний з колонізацією біліарних шляхів дорослими гельмінтами, а тому у клініці переважають симптоми дискінезії, гепатохолециститу з тенденцією до періодичних загострень [7, 10].

Прогноз при фасціольозі в першу чергу залежить від своєчасного та адекватного лікування і при тяжких формах завжди серйозний, оскільки можуть розвиватися важкі бактеріальні ускладнення – гнійний холангіт, множинні внутрішньопечінкові абсцеси, а також печінкова недостатність, ураження фасціолами інших органів – підшлункової залози, селезінки, очеревини, легенів, перикарду та інш. [9, 17, 34]. Особливо тяжко фасціольоз перебігає у осіб з первинним, або набутим імунодефіцитом, зокрема спричиненим призначенням глюкокортикостероїдів, наслідком чого є поглиблення інвазії [28].

Діагностика гострих форм фасціольозу часто пов`язана з труднощами, оскільки молоді фасціоли протягом перших 3-4 місяців після зараження не виділяють яєць, а тому результати паразитологічного дослідження дуоденального вмісту та калу в цей період хвороби від`ємні [6, 9]. У гострій фазі доцільно застосовувати методи серологічної діагностики: РЗК [21], РНГА [20, 25, 29]. Перспективним вважається використання ІФА [21, 26, 35, 45]. В Україні методи серологічної діагностики фасціольозу не знайшли широкого впровадження.

У гостру фазу фасціольозу провідне значення має клінічна діагностика, проте практичні лікарі недостатньо ознайомлені з симптоматикою хвороби, а такі прояви фасціольозу як гострий початок, висока гарячка, збільшення печінки, болі в правому підребер`ї, жовтяниця, еозинофілія можуть у певній комбінації зустрічатися і при інших хворобах (холангіт, трихінельоз, вірусні гепатити, лептоспіроз, еозинофільний васкуліт) [9]. Високий лейкоцитоз у гострий період хвороби (інколи до 50-70 х 109/л), еозинофілія, гарячка можуть нагадувати гострий мієлолейкоз. У таких випадках необхідна стернальна пункція. При цьому арбітражною ознакою є відсутність у мієлограмі при фасціольозі базофілів, які завжди є при мієлолейкозі [2].

При проведенні диференціальної діагностики особливого значення набувають морфологічні дослідження. Морфологічні зміни в печінці в гостру фазу характеризуються появою еозинофільних інфільтратів, мікроабсцесів із кристалами Шарко-Лейдена, які часто з`єднані між собою «шляхами міграції» юних фасціол і згромаджуються переважно під капсулою [22, 25]. Інколи виникають множинні підкапсулярні гематоми [43]. Ураження гліссонової капсули спостерігалося у 38 % випадків, очеревини – у 23 % [22]. Для ідентифікації уражень печінки застосовують черезшкірну та ендоскопічну біопсію печінки [22, 25], а також комп’ютерну томографію, із допомогою якої у паренхімі виявляють дрібні вузлики і крупніші вогнища зниженої щільності, які краще помітні після внутрішньовенного введення контрастних речовин [31, 40].

У хронічну фазу хвороби (через 3-4 міс від початку клінічних симптомів) статевозрілі фасціоли з`являються в жовчовивідних шляхах, а тому в цей період великого значення для діагностики набуває паразитологічне дослідження – виявлення яєць фасціол у дуоденальному вмісті й калі. Однак широко застосовувані методи дослідження калу (методики Фюлленборна, Калантарян) неефективні, оскільки яйця фасціол у флотаційних розчинах не спливають [3]. Рекомендовано досліджувати відмитий осад фекалій. Проте виявлення яєць фасціол у калі не завжди свідчить про фасціольоз, оскільки їхнє виділення з фекаліями буває транзиторним в осіб, які вживали в їжу заражену печінку. У таких випадках рекомендовано повторити дослідження через 7 днів, за умови не вживання в їжу протягом цього періоду страв із печінки [9]. Труднощі діагностики хронічного фасціольозу також пов`язані з частою відсутністю в цю фазу хвороби діагностичних титрів специфічних антитіл, або низьким їхнім рівнем [6]. Крім того, в цей період така визначальна ознака фасціольозу як еозинофілія може бути відсутня [10, 39].

Для виявлення дорослих паразитів використовують УЗД, яке дозволяє ідентифікувати гіперехогенні елементи у біліарному тракті [31, 42]. Інформативною є ендоскопічна ретроградна холангіографія, яка виявляє дефекти наповнення у холедосі [46].

За класифікацією хронічний фасціольоз розділяють на неускладнений і ускладнений бактеріальною інфекцією жовчовивідних шляхів [9]. В останньому випадку може спостерігатися глибоке ураження гепатобіліарної системи – гнійний холангіт, продуктивнонекротичний гепатит, іноді з абсцедуванням та кистоподібними порожнинами розпаду, туберкулоїдними міліарними гранульомами в печінці й стінках жовчного міхура. Такі зміни зумовлені як ферментнометаболічним впливом на структуру органа мігруючих до жовчних проток молодих фасціол, так і запальними реакціями, в основі яких лежить гіперчутливість негайного та сповільненого типів [11, 43]. Поряд із гепатомегалією та гіпербілірубінемією ступінь ураження печінки великою мірою характеризується гіпоальбумінемією та гіпергаммаглобулінемією [9], причому диспротеїнемія у тяжких випадках є значною – інколи вміст альбумінів менший 20 %.

Дотепер світова медична практика ще не знає єдиного підходу до етіотропної терапії фасціольозу. Такі широко вживані в минулому препарати, як еметину гідрохлорид і хлоксил застосовуються рідко з огляду на їхню недостатню ефективність, часту необхідність призначення повторних курсів і порівняно високу токсичність. З початку 90-х років для лікування трематодозів, зокрема фасціольозу, запропоновано празиквантель – новий препарат, який вважався більш ефективним і малотоксичним. При фасціольозі рекомендована одноразова доза 40-75 мг/кг [4, 5, 8]. У той же час, в наукових періодичних виданнях останніх років ми знайшли лише поодинокі повідомлення про ефективність празиквантелю при фасціольозі [18, 32, 41], хоча в одних випадках він призначався по 75 мг/кг протягом 5 днів, а в інших лікування празиквантелем було розпочате після ендоскопічного або хірургічного видалення паразитів із біліарного тракту. Автори інших повідомлень свідчать про те, що празиквантель при фасціольозі був дієвим або в комбінації з іншими трематодоцидами, або ж кількість вилікуваних не перевищувала 50 % (часто після призначення повторних курсів) [17, 34]. Більшість авторів вказують, однак, на неефективність празиквантелю при фасціольозі [1, 24, 29, 30, 33, 38, 44], незважаючи на те, що в окремих випадках препарат призначався в дозі 75 мг/кг протягом двох днів з повторним курсом через 15 днів [33]. Празиквантель був досить ефективним при опісторхозі (виліковуваність 87,8 %, n=139), шистосомозі (91,7 %, n=12), а також при клонорхозі та парагомінозі і не був ефективним при фасціольозі (0 %, n=5) [1, 30].

Наведені літературні відомості підтверджуються і нашими даними. У 1999 р ми спостерігали 5 пацієнтів із фасціольозом, які виявлені в хронічній стадії. Діагноз був підтверджений виявленням яєць фасціол у калі. У чотирьох пацієнтів фасціольоз перебігав у середньотяжкій формі, в одного – у тяжкій. Субфебрильна гарячка спостерігалася у трьох хворих, у одного – ремітуюча і ще у одного – гектична. Печінка пальпувалася нижче краю реберної дуги по середньоключичній лінії у всіх хворих (від 2-х до 12 см). У одного хворого з тяжким перебігом спостерігалася жовтяниця. Виявлено розлади травлення різної вираженості, схуднення, астенію. У всіх хворих спостерігалася гіпереозинофілія (40 – 60 %), у трьох з п’яти – анемія. Специфічна терапія проводилася празиквантелем. Наводимо витяг з історії хвороби пацієнта з тяжкою формою фасціольозу.

Хворий Д, 1959 р.н., мешканець Самбірського р-ну Львівської області поступив в інфекційну клінічну лікарню м. Львова на 50 день захворювання 20.10.1998 р. зі скаргами на високу температуру, інтенсивні болі у правому підребер`ї, жовтяницю, знижений апетит, схуднення. Лікувався в інфекційному, реанімаційному та терапевтичному стаціонарах районної лікарні з діагнозом «гнійний холангіт». Отримував дезинтоксикаційну терапію, антибіотики, глюкокортикостероїди. Стан не покращився. У дуоденальному вмісті та калі виявлено яйця Fasciola hepatica, а також яйця Trichocephalus trichiurus. При об`єктивному обстеженні у приймальному відділенні виявлено ознаки виснаження, виражену гепатомегалію, субіктеричність шкіри та склер, кандидоз ротової порожнини, герпетичні висипання на губах.

Загальний аналіз крові при поступленні: ер. 3,2 х 1012/л; Нв. 97 г/л; лейк. 10,7 х 109/л, е. 22%, п. 8%, с. 54%, лімф. 11%, мон. 5%; ШОЕ 60 мм/год, тромб. 224 х 109/л. Печінкові проби: заг. білірубін 43,35 мкмоль/л, прямий 28,05 мкмоль/л, непрямий 15,30 мкмоль/л; АлАТ 2,6 ммоль/л; тимолова проба 5,5 од. Протеїнограма: загальний білок 77,4 г/л; альбуміни 34,8%; глобуліни 65,2%, a1 – 6,1%, a2 – 10,6%, b-13,0%, g35,5%. Серологічні тести на лептоспіроз, маркери вірусних гепатитів, a-фетопротеїн – від`ємні.

ЕКГ: Порушення процесів реполяризації по задній стінці лівого шлуночка. Rtg-графія грудної клітки: відзначається часткове посилення легеневого малюнка зліва. Праве склепіння діафрагми підняте (внаслідок збільшеної печінки). УЗД: печінка на 10 см виступає за край реберної дуги по середньоключичній лінії, структура її неоднорідна за рахунок дрібних фокусів розрідження. Внутрішньопечінкові ходи помірно розширені. У просвіті жовчевого міхура виявлено гіперехогенні маси. Холедох не розширений. Просвіт воротної вени 1,2 см.

Клінічний діагноз: Фасціольоз. Тяжкий перебіг. Токсико-алергічний паразитарний гепатохолецистохолангіт з абсцедуванням. Трихоцефальоз. Токсико-алергічний міокардит. Кандидоз ротової порожнини. Herpes labialis.

У зв’язку з високою активністю патологічного процесу при поступленні (високий токсикоз, гепатит), супутньою патологією (трихоцефальоз), ознаками імуносупресії (кандидоз, herpes labialis) вирішено тимчасово утриматись від специфічного лікування фасціольозу. Проведено етіотропне лікування трихоцефальозу вермоксом, дезинтоксикаційну, протимікробну, десенсибілізуючу терапію. Після деякого покращання стану 29.10. хворому призначено празиквантель 40 мг/кг, а 20.11 – повторно 60 мг/кг. Призначене лікування позитивного ефекту не дало, погіршилися показники загального аналізу крові, протеїнограма. Станом на 30.11. ер. 2,4 х 1012/л; Нв. 54 г/л; лейк. 16,8 х 109/л, е. 30%, п. 9%, с. 49%, лімф.10%, мон. 2%; ШОЕ 80 мм/год, тромб. 254 х 109/л. Загальний білок 86,0 г/л; альбуміни 19,4%; глобуліни 80,6%, a1 – 5,5%, a2 – 10,0%, b– 7,1%, g-58%. На початку грудня стан хворого продовжував прогресивно погіршуватися – температурна крива стала гектичною, посилилися болі в правому підребер`ї, у зв`язку з чим хворий переведений у хірургічне відділення, де 10.12. йому проведена холецистектомія, доповнена холедоходуоденальним анастомозом. З метою декомпресії і промивання магістральних жовчних проток виконано їх зовнішнє дренування через міхурову протоку. Виявлено, що печінка збільшена в розмірах, поверхня її вкрита множинними темного кольору помірної щільності вузлами 1,5 х 0,5 см, які пальпувалися і в товщі паренхіми. Із правої і лівої печінкової протоки, із гепатикохоледоха видалено клубки гельмінтів, які блокували пасаж жовчі. Частина видалених фасціол зберігала свою життєздатність. Після операції стан хворого почав поступово покращуватися – нормалізувалася температура тіла, перестали турбувати болі в животі, помітно зменшилися розміри печінки, зникла жовтяниця, хоча тривалий час утримувалася астенізація, еозинофілія. У післяопераційному періоді хворий повторно отримав празиквантель 60 мг/кг. Однак і через 5 міс після першого курсу лікування празиквантелем пацієнт продовжував виділяти з жовчю яйця фасціол. У даному випадку празиквантель виявився неефективним.

Наведені в науковій літературі останніх років результати вивчення дії різних антигельмінтних засобів, свідчать про те, що на сьогодні препаратами вибору для лікування фасціольозу людей є триклабендазол [14, 17, 24, 27, 29, 33, 34, 36, 37, 47] та бітіонол [13, 15, 16, 17, 19, 20, 24, 38]. Триклабендазол (син. фазінекс) особливо зручний у лікуванні, оскільки призначається в одноразовій дозі 10-12 мг/кг. Ефективність препарату наближається до 100 %. Бітіонол можна призначати по 25 мг/кг на добу протягом 10 днів [19], або по 30 мг/кг на добу через день (всього 5 разів) [20]. Триклабендазол та бітіонол впливають і на дорослі, і на юні фасціоли, тому їх призначають як при хронічному, так і при гострому фасціольозі. Ці препарати малотоксичні, рідко спричиняють побічну дію, застосовуються також і в педіатричній практиці.

При масивній колонізації біліарного тракту дорослими фасціолами крім холецистектомії з широкою холедоходуоденостомією, як у наведеному випадку, ефективною може бути малоінвазивна ендоскопічна папілосфінктеротомія, яка дозволяє провести балонне видалення паразитів із жовчовивідних шляхів [23, 42].

Література

  1. Бронштейн А.М., Мельникова Л.И., Фирсова Р.А. и др. Анализ результатов клинических испытаний аналогов празиквантеля при кишечных цестодозах и трематодозах // Мед. паразитол. – 1993. – № 2 – С. 16-17.
  2. Гельминтозы человека / Под. ред. Ф.Ф.Супрунова. – М.: Медицина. – 1985. – 368 с.
  3. Генис Д.Е. Медицинская паразитолгия. – М.: Медицина. – 1991. – 240 с.
  4. Інфекційні хвороби / За ред. М.Б. Тітова. – К.: Вища школа, 1995. – 568 с.
  5. Инфекционные болезни / Под ред. Е.П. Шуваловой. – М.: Медицина, 1995. – 656 с.
  6. Кимардинов Х.К. Серологическая диагностика фасциолеза у человека // Здравоохранение Таджикистана – 1984. – № 4. – С. 78-80.
  7. Камардинов Х.К. Фасциолез у человека // Мед. паразитол. – 1985. – № 5. – С. 17-20.
  8. Машковский М.Д. Лекарственные средства, т. 2. – Харьков, 1997. – 656 с.
  9. Озерецковская Н.Н., Зальнова Н.С., Тумольская Н.И. Клиника и лечение гельминтозов. – М.: Медицина. – 1985. – 184 с.
  10. Рахманов Э.Р. Сравнительная эффективность лечения больных хроническим фасциолезом в зависимости от клинических форм // Здравоохранение Таджикистана. – 1985. – № 3. – С. 43-47.
  11. Фасциолез печени / В.Л.Коваленко, В.В.Хрячков, В.В.Лукин и др. // Архив патологии. – 1990.- т.52, № 10. – С. 59-61.
  12. Хатимов Д.М., Камардинов Х.К. Фасциолез печени // Здравоохранение Таджикистана. – 1976. – № 2.- С. 41-43.
  13. Abdel-Rahman SZ. el-Sharkawy AM. Abou-Bacha LM. et al. Glutathione and related enzymes in fascioliasis before and after treatment with bithionol // J. of Tropical Medicine & Hygiene. 93(5):337-40, 1990 Oct.
  14. Abdul-Hadi S. Contreras R. Tombazzi C. et al. Hepatic fascioliasis: case report and review // Revista do Instituto de Medicina Tropical de Sao Paulo. 38(1):69-73, 1996 Jan-Feb.
  15. Abou Basha L.M., Salem A.I., Fadali G.A. Human fascioliasis: ultrastructural study on the liver before and after bithionol treatment // J. of the Egyptian Society of Parasitology. 20(2):541-8, 1990 Dec.
  16. Almendras-Jaramillo M., Rivera-Medina J., Seijas-Mogrovejo J. et al. Fasciolasis Hepatica En Ninos: manifestaciones clinicas pcop frecuentes // Arquivos de Gastroenterologia. 34(4):241-7, 1997 Oct-Dec.
  17. Arjona R., Riancho J.A., Aguado J.M. et al. Fascioliasis in developed countries: a review of classic and aberrant forms of the disease // Medicine. 74(1):13-23, 1995 Jan.
  18. Atalay F., Kirimlioglu V., Dagli U. et al. Human fascioliasis // Surgery Today. 23(4):366-9, 1993.
  19. Bacq Y., Besnier J.M., Duong T.H. et al. Successful treatment of acute fascioliasis with bithionol // Hepatology. 14(6):1066-9, 1991 Dec.
  20. Bassiouny H.K., Soliman N.K., El-Daly S.M. et al. Human fascioliasis in Egypt: effect of infection and efficacy of bithionol treatment // J. of Tropical Medicine & Hygiene. 94(5):333-7, 1991 Oct.
  21. Borie C., Corona S., Garin A. et al. Brote familiar de fascioliasis hepatica aguda // Revista Medica de Chile. 118(1):67-72, 1990 Jan.
  22. Cosme A., Alzate L., Orive V. et al. Hallazgos laparoscopicos de la fasciolasis hepatica. Estudio de 13 casos // Revista Espanola de Enfermedades Digestivas. 78(6):359-62, 1990 Dec.
  23. El-Newihi H.M., Waked I.A., Mihas A.A. Biliary complications of Fasciola hepatica: the role of endoscopic retrograde cholangiography in management // J. of Clinical Gastroenterology. 21(4):309-11, 1995 Dec.
  24. El-Sayad M.H. Compartive studies on the effect of bithionol, praziqantel and triclabendazole in rabbit’s fascioliasis // J. of the Egyptian Society of Parasitology. 27(1):131-42, 1997 Apr.
  25. El-Shabrawi M., El-Karaksy H., Okasha S. et al. Human fascioliasis: clinical features and diagnostic difficulties in Egyptian children // J. of Tropical Pediatrics. 43(3):162-6, 1997 Jun.
  26. Espino A.M., Diaz A., Perez A. et al. Dynamics of antigenemia and coproantigens during a human Fasciola hepatica outbreak // J. of Clinical Microbiology. 36(9):2723-6, 1998 Sep.
  27. Gabbour S.N., Allam A.F., Sultan M.M. The pulmonary performance and airway reactivity in acute and chronic fascioliasis before and after triclabendazole treatment // J. of the Egyptian Society of Parasitology. 27(1):113-29, 1997 Apr.
  28. Gavinet M.F., Dousset B., Puechal X. et al. Distomatose hepatique a forme tumorale apres traitement prolonge par les corticoides // Gastroenterologie Clinique et Biologique. 21(3):219-22, 1997.
  29. Hammouda N.A., El-Mansoury S.T., El-Azzouni M.Z. et al. Therapeutic effect of triclabendazole in patients with fascioliasis in Egypt. A preliminary study // J. of the Egyptian Society of Parasitology. 25(1):137-43, 1995 Apr.
  30. Harinasuta T., Pungpak S., Keystone J.S. Trematode infections. Opisthorchiasis, clonorchiasis, fascioliasis, and paragonimiasis // Infectious Disease Clinics of North America. 7(3):699-716, 1993 Sep.
  31. Jimenez C., Jimenez F.J., Hoyos M.L. et al. Fasciolasis hepatica: utilidad de la TC y US // Revista Espanola de Enfermedades Digestivas. 87(5):397-8, 1995 May.
  32. Kim J.B., Kim D.J., Huh S. et al. A human case of invasive fascioliasis associated with liver abscess // Korean J. of Parasitology. 33(4):395-8, 1995 Dec.
  33. Merino Alonso J., Amerigo Garcia M.J., Alvarez Rubio L. et al. Fascioliasis humana con presentacion atipica y grave. Tratamiento con triclabendazol // Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica. 16(1):28-30, 1998 Jan.
  34. Montembault S., Serfaty L., Poirot J.L. et al. Ascite hemorragique revelant une infection massive a Fasciola hepatica // Gastroenterologie Clinique et Biologique. 21(10):785-8, 1997.
  35. Moustafa N.E., Hegab M.H., Hassan M.M. Role of ELISA in early detection of Fasciola copro-antigens in experimentally infected animals // J. of the Egyptian Society of Parasitology. 28(2):379-87, 1998 Aug.
  36. Nozais J.P., Thomas I., Bricaire F. et al. A propos d’un cas de fasciolose hepato-gastrique en provenance du Cap-Vert // Bulletin de la Societe de Pathologie Exotique. 91(2):148-50, 1998.
  37. Osman M.M., Helmy M., Megehed M.A. Studies of human fasciolosis in Egypt: some serum lipid parameters before and after treatment // J. of the Egyptian Society of Parasitology. 25(3):769-72, 1995 Dec.
  38. Price T.A., Tuazon C.U., Simon G.L. Fascioliasis: case reports and review // Clinical Infectious Diseases. 17(3):426-30, 1993 Sep.
  39. Prociv P., Walker J.C., Whitby M. Human ectopic fascioliasis in Australia: first case reports // Medical J. of Australia. 156(5):349-51, 1992 Mar 2.
  40. Pulpeiro J.R., Armesto V., Varela J. Fascioliasis: findings in 15 patients // British J. of Radiology. 64(765):798-801, 1991 Sep.
  41. Queneau P.E., Koch S., Bresson-Hadni S. et al. Forme pseudo-tumorale de distomatose hepatique: guerison par le praziquantel // Gastroenterologie Clinique et Biologique. 21(6-7):511-3, 1997.
  42. Riedtmann H.J., Obeid T., Aeberhard P. et al. Fasciola hepatica–eine seltene Ursache der akuten Cholezystitis mit cholestatischem Ikterus // Schweizerische Medizinische Wochenschrift. J. Suisse de Medecine. 125(35):1642-8, 1995 Sep 2.
  43. Sapunar J., Latorre R., Guerra M. et al. Consideraciones clinicas a proposito de dos casos de fascioliasis hepatica. Importancia de los examenes de imagenes Boletin Chileno de Parasitologia. 47(3-4):70-6, 1992 Jul-Dec.
  44. Schubert S., Phetsouvanh R. Praziquantel weitgehend unwirksam: Behandlung des Fasciola-hepatica-Befalles (grosser Leberegel) // Zeitschrift fur Arztliche Fortbildung. 84(14):705-7, 1990.
  45. Shaker Z.A., Demerdash Z.A., Mansour W.A. et al. Evaluation of specific Fasciola antigen in the immunodiagnosis of human fascioliasis in Egypt // J. of the Egyptian Society of Parasitology. 24(3):463-70, 1994 Dec.
  46. Tombazzi C., Abdul Hadi S., Lecuna V. et al. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica en fasciolasis hepatica // Gen. 48(4):278-80, 1994 Oct-Dec.
  47. Yilmaz H., Oner A.F., Akdeniz H. et al. The effect of triclabendazole (Fasinex) in children with fasciolosis // J. of the Egyptian Society of Parasitology. 28(2):497-502, 1998 Aug.