Телегін Д.Є. Проблема вірусних гепатитів у центрах гемодіалізу.

Практична медицина. – 2003. – № 3 (Том IX). – С. 91-97.

Сучасні сероепідеміологічні дослідження щодо контролю за циркуляцією збудників парентеральних вірусних гепатитів констатують істотне зниження внутрішньолікарняних шляхів передачі вірусів. Однак, досвід наукового вивчення цієї проблеми не дозволяє віднести до благополучної категорії пацієнтів та працівників відділень гемодіалізу (ГД), що і надалі залишаються однією з основних груп високого ризику інфікування [19]. Так, за даними інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського АМН України, частота виявлення антитіл до вірусу гепатиту С (antiHCV) серед пацієнтів спеціалізованих відділень різних профілів складає 6,9%, тоді як у діалізній популяції хворих цей показник майже у 4 рази вищий – 27,5% [5]. Поширеність вірусного гепатиту В (ВГВ) є ще більшою, що цілком зрозуміло з огляду на більшу вірулентність вірусу гепатиту В (HBV). Значна частина інфікованих мають серологічні ознаки інфікування одночасно кількома гепатотропними вірусами (HBV, HCV, HDV), що не тільки ускладнює клінічний перебіг хвороби, але й вимагає використання дещо інших методів діагностики та лікування [4]. На провідних світових та вітчизняних наукових форумах вивчення перебігу вірусних гепатитів у спеціальних групах населення, зокрема у хворих на захворювання нирок і після трансплантації органів проголошено одним з пріоритетних напрямків досліджень [23].

Висока інфікованість вірусними гепатитами хворих в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності (тХНН), ймовірно, є своєрідною “платнею” за прогрес у галузі екстракорпоральних методів лікування. Значне зниження летальності в діалізній популяції та збільшення тривалості діалізу у окремих хворих до 15-20 років суттєво збільшує ризик зараження цих хворих вірусами гепатитів з парентеральним шляхом передачі, особливо їх змішаними формами внаслідок ко-, супер-, та реінфікування. Навіть сучасні можливості діагностики та профілактики парентеральних вірусних гепатитів: плановий серологічний моніторинг, щеплення, використання рекомбінантного еритропоетину як альтернативи гемотрансфузіям, не можуть суттєво знизити нозокоміальну передачу вірусів гепатиту В (HBV), С (HCV) та Дельта (HDV). Обірвати епідемічний ланцюг у даної категорії хворих не вдається і при виключенні інших факторів ризику, крім власне сеансів гемодіалізу [19,20,22]. Пацієнти відділень хронічного гемодіалізу (ХГ) і сьогодні належать до групи високого ризику інфікування вірусами HBV, HCV, HDV. Поширеність цих вірусів у відділеннях гемодіалізу в різних країнах світу коливається від 1% (у Великобританії) до 90% (у країнах Східної Європи) [16,17,20]. Усі дослідники даної проблеми одностайні в тім, що у 90-95% хворих, що первинно поступають на програмний гемодіаліз, маркери гепатитів відсутні, а інфікування відбувається лише в процесі їх лікування. Виявлено чітку залежність між рівнем інфікованості хворих і кількістю отриманих ними сеансів гемодіалізу [1,22]. Статистично достовірна різниця в частоті вірусних гепатитів спостерігається у групах хворих, що отримали 50 процедур, від 50 до 200 та понад 200 процедур. Після 200 процедур (близько 2 років) всі хворі відділення були інфіковані вірусом HBV, а кожний другий – вірусом HCV (57,5%). Мікст-інфекція (HBV+HCV) спостерігалась у 22,5% хворих цієї групи [1]. В Україні частота НВV-НCV мікст-гепатиту серед пацієнтів відділень гемодіалізу складає 16%, що є вище, ніж в загальній популяції – 11,3% і мало відрізняється від частоти поліетіологічних гепатитів серед гематологічних хворих (17,5%), хоча перше місце за мікст інфекцією в Україні посідають ін’єкційні наркомани, у яких частота HBV-HCV інфекції зустічається у 47,1% до 87% [3,28]. Інфікованість вірусом гепатиту Дельта пацієнтів та медпрацівників відділень гемодіалізу (відповідно 16% та 10,7%) теж є вищою, ніж в інших групах хворих і ніж середня по Україні (10,1%) [33].

Механізми та фактори поширення вірусних гепатитів у відділеннях гемодіалізу було досліджено шляхом аналізу філогенетичного дерева виділеного вірусу HCV методом сіквенсу HCV-Е1 регіону геному вірусу [25]. Показано, що в окремих випадках факторами передачі можуть бути мультидозовий посуд з розчинами гепарину, випадково забруднені голки, окремі компоненти діалізної машини. Методом полімеразної ланцюгової реакції вірус гепатиту С було виділено навіть з рук медичного персоналу, що проводив сеанси гемодіалізу. Натомість, в дослідженнях діалізного ультрафільтрату та перитонеальної рідини виділити віруси не вдалось. Не виключається можливість подолання вірусами діалізної мембрани та їх адсорбція на мембранах [33].

Ці дані дозволяють виділити найбільш потенційно небезпечні маніпуляції під час підготовки та проведення сеансів гемодіалізу: 1) під’єднання та від’єднання екстракорпорального кола кровообігу; 2) роз’єднання ліній артеріовенозного шунта; 3) тромбоектомія з шунта; 4) пункція артеріовенозної фістули; 5) ін’єкції в магістраль апарата; 6) операції з формування шунта або фістули; 7) забір крові; 8) підключення систем для довенних ін’єкцій; 9) виникнення протікань; 10) робота з використаним матеріалом [14]. Таким чином, застосування інвазивних методів лікування, складність дезинфекції та неможливість повної стерилізації гемодіалізних апаратів, використання значних об’ємів крові і плазми, постійний контакт з кров’ю є основними причинами високого рівня інфікованості вірусними гепатитами пацієнтів відділень гемодіалізу.

За даними численних досліджень, перебіг інфекційного процесу у хворих відділень гемодіалізу має важливі відмінності. Враховуючи спільний механізм передачі вірусів HBV, HCV, HDV, у хворих на хронічну ниркову недостатність (ХНН) гострі та хронічні гепатити часто мають поліетіологічну природу, що змінює їх перебіг і вимагає застосування нових підходів до діагностики та лікування. У цих випадках в патогенезі беруть участь не лише цитопатичні та імуноопосередковані механізми, але й міжвірусна взаємодія. Власне і сама процедура гемодіалізу впливає на стан системи “збудник-макроорганізм”. При цьому може спостерігатись зменшення вірусного навантаження та падіння концентрації специфічних антитіл у крові хворих [20]. Випадки, так званого, серонегативного гепатиту С, що може розвинутись за таких умов, становлять особливу епідеміологічну небезпеку та негативно впливають на своєчасність діагностики.

Виявлена низька частота реплікативних форм НВ-вірусної інфекції в HBV-HCV коінфікованих пацієнтів і зворотна залежність між частотою НВsАg-емії та реплікативною активністю HCV свідчать, що НСV може пригнічувати реплікацію HBV. Показано, що різна частота мікст-гепатиту В+С у групах HBV- і HCV-інфікованих хворих при практично однаковій частоті моноетіологічних гепатитів В і С та загальних шляхах їх передачі може бути наслідком різної вірулентності вірусів та їх інтерференції в макроорганізмі [34].

Рідше зустрічається коінфекція трьома вірусами HBV-HCV-HDV. За спостереженнями більшості дослідників, прогноз такої мікст-інфекції завжди гірший, ніж при відповідних моноінфекціях [11,29]. Вважається, що суперінфікування HDV призводить до пригнічення реплікативної активності HBV і тому серед хворих з маніфестним перебігом хронічної НВ-вірусної інфекції гепатит дельта частіше виявляється при інтегративному (35,4%), ніж при реплікативному типі існування HBV (3,2%) [32]. Важливим епідеміологічним аспектом встановленого факту є те, що маніфестування хронічного гепатиту В інтегративного типу у хворих відділень гемодіалізу можна вважати вагомою підставою для їх обстеження на маркери гепатиту дельта.

Нерідко серед HCV-інфікованих пацієнтів відділень гемодіалізу виявляється одночасно і присутність вірусу гепатиту G. При цьому відмічається, що, на відміну від HBV-HCV мікст-інфекції, співіснування цих вірусів не супроводжується пригніченням їх реплікації [12]. Все частіше з’являються повідомлення про випадки поліетіологічних вірусних гепатитів у відділеннях гемодіалізу за участю нового DNА-вмісного вірусу ТТV [36]. Його самостійне значення у розвитку захворювань печінки є предметом наукових дискусій, а дослідження ролі TTV в патогенезі поліетіологічних вірусних гепатитів тільки розпочинається.

Клінічні варіанти та діагностичні особливості перебігу моно- та поліетіологічних гепатитів у хворих на ХНН вивчено недостатньо. Нерідко гострі вірусні гепатити В та С у пацієнтів відділень гемодіалізу відрізняються малосимптомним або субклінічним перебігом, що ускладнює їх діагностику та можливість об’єктивної оцінки активності інфекційного процесу. Нагальною необхідністю та обов’язковою умовою ведення діалізних хворих є постійний моніторинг показників функціонального стану печінки та серологічних маркерів вірусних гепатитів. Особливості перебігу вірусних гепатитів у цієї категорії хворих вимагають індивідуального підходу до оцінки стану хворого та перегляду діагностичних критеріїв синдрому гепатиту. На сьогоднішній день клініко-лабораторні ознаки мікст-гепатиту чітко окреслені лише для дельта ко- та суперінфекції – це скорочення інкубаційного періоду та загострення, що розвиваються на 14-21 день хвороби у вигляді 2-ї хвилі цитолізу гепатоцитів [7]. Щодо інших комбінацій вірусів при гострих та хронічних гепатитах, в спостереженнях різних авторів немає одностайності. Поряд з повідомленнями про фульмінантний перебіг мікст-гепатитів HBV та HCV етіології зустрічаються і спостереження більш легкого перебігу, ніж моноетіологічних варіантів хвороби [6,21]. Дожовтяничний період при мікст-гепатиті, як і при моноінфекціях, може перебігати за диспесичним, катаральним, артралгічним та змішаним варіантами, хоча повідомлення про переважання того чи іншого синдрому суттєво розрізняються в спостереженнях різних авторів. Клінічною особливістю поліетіологічних гепатитів вважається затяжна гіперферментемія та гепатомегалія, що визначається і в період реконвалесценції. Результати соноскопії та гістологічного дослідження пункційних біоптатів печінки в таких випадках виявляють ознаки хронічного активного гепатиту, у зв’язку з чим робиться висновок про необхідність тривалого диспансерного спостереження хворих на мікст-гепатит, як осіб з групи підвищеного ризику формування хронічного гепатиту [24]. Дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції сироваток крові хворих на мікст-гепатити В+С показало, що одночасне виявлення геномів обидвох вірусів (HBV+HCV) є досить рідким явищем, а у випадках їх одночасної індикації рівень HBV-DNA та HCV-RNA є значно нижчим, ніж при моноетіологічному ураженні печінки цими вірусами [29, 35]. Все це можна розглядати як свідчення інтерференції вірусів HBV та HCV. В останніх дослідженнях R. Jardi та співавторів остаточно доведено взаємосупресивний вплив вірусів HBV та HCV з переважаючим пригніченням реплікації HBV. У випадках подвійної (HBV+НDV) та потрійної (HBV+HCV+ НDV) інфекції автори відмічають домінуючу роль вірусу НDV [30]. Виходячи з цих даних, стратегія лікування хворих на поліетіологічні форми вірусних гепатитів вимагає чіткого з’ясування домінуючого патогену в кожному окремому випадку, оскільки лише це дозволяє обрати найоптимальніші засоби та схему етіотропної терапії.

Поряд з тим, в патогенезі хронічних гепатитів беруть участь не лише вірусні фактори патогенності. У дослідженнях цієї проблеми не завжди приділяється належна увага іншому важливому чиннику патогенезу, що часто має визначальний вплив і на вірусну активність. Це фактори імунної відповіді макроорганізму на вірусні антигени та на антигенні детермінанти окремих структур макроорганізму. При термінальній стадії ХНН відбувається порушення гуморальної та клітинної ланок імунітету аж до загального пригнічення специфічної імунної відповіді. Суттєвий вплив на обмінні процеси мають уремічні токсини [20]. Участь факторів імунітету в патогенезі вірусних гепатитів при поліетіологічному інфекційному процесі, зокрема у хворих на ХНН, практично не вивчена.

У хворих на гострий гепатит С перші ознаки гуморальної імунної відповіді у вигляді антитіл до структурних білків вірусу визначаються порівняно пізно – через 6-8 тижнів після інфікування. Антитіла до неструктурних білків визначаються ще пізніше [7,27]. Тому при гострому гепатиті С серомоніторинг (виявлення серологічних маркерів), особливо у хворих з порушеною імунною відповіддю, має серйозні недоліки. Використання більш чутливих методів, зокрема полімеразної ланцюгової реакції, могло би поліпшити своєчасність та достовірність специфічної діагностики [19].

Найчастіше фактори гуморальної імунної відповіді (специфічні антитіла) не виконують віруснейтралізуючої функції і не спроможні елімінувати вірус або захистити antiHCV-позитивних осіб від повторного інфікування [7,27,13]. Недосконалість гуморального імунітету при HCV-інфекції може бути зумовлена резистентністю вірусних варіантів до нейтралізації антитілами, запізнілим синтезом вірусспецифічних антитіл, низькою імуногенністю білків HCV та низьким титром антитіл [23,7].

Особливості перебігу HBV-інфекції у пацієнтів відділень гемодіалізу теж значною мірою визначаються супутнім станом вторинного імунодефіциту. Знижена реактивність цієї категорії хворих зумовлює субклінічний або середньотяжкий перебіг інфекційного процесу з наступною хронізацією гепатиту та персистенцією збудника із збереженням його реплікативної активності. Важкі та фульмінантні форми вірусних гепатитів у хворих з ХНН найчастіше розвиваються при декомпенсації поліорганної недостатності з розвитком гепаторенального синдрому [20].

Взаємодія вірусів HBV та HCV з імунною системою організму-хазяїна не обмежується лише відповіддю цієї системи на вірус як на чужорідний біологічний об’єкт. Персистенція вірусів часто призводить до порушень функціонування власне імунної системи. Основні прояви цих порушень такі: 1) поява органоспецифічних і неспецифічних автоантитіл у сироватці крові; 2) кріоглобулінемія; 3) злоякісні лімфопроліферативні захворювання [27,2,8]. У багатьох випадках розвиток подібних патологічних станів супроводжується автоімунним ураженням відповідних органів, в тому числі нирок, циркулюючими імунними комплексами, автоантитілами, цитотоксичними лімфоцитами, кріоглобулінами. Тому нерідко перед лікарем постає питання: “Що первинно? Гломерулонефрит з наступним інфікуванням гепатотропними вірусами під час сеансів гемодіалізу, чи HBV-, HCV-вірусна інфекція з позапечінковими проявами у вигляді гломерулонефриту?”

Серед механізмів патогенезу хронічних гепатитів В та С важливе значення має імуноопосередкований дефіцит продукції альфа-інтерферону, що призводить до зниження його противірусної дії та активації вірусної реплікації. Тому на сучасному етапі основним препаратом етіотропної та патогенетичної терапії хронічних вірусних гепатитів є саме препарати інтерферону [23]. Однак, ефективність інтерферонів у HBV-, та HCV-інфікованих пацієнтів відділень гемодіалізу є значно нижчою, ніж в інших групах населення [18]. Нові лікарські форми інтерферонів (ПЕГ-Інтрон), що забезпечують тривалу високу концентрацію препарату в крові, характеризуються вищим відсотком позитивних ефектів. Особливістю їх використання у хворих на ХНН поягає в необхідності суворого динамічного контролю за кліренсом креатиніну і корекції дози, якщо він не перевищує 50 мл/хв. Використання ж рибавирину, комбінація з яким суттєво підвищує частоту позитивних біохімічних, морфологічних та вірологічних відповідей на лікування, у хворих на ХНН часто є протипоказаним з огляду на довгий період його напіввиведення та ниркової елімінації [31]. Перспективним засобом етіотропної терапії хронічного гепатиту В є препарат з групи синтетичних нуклеозидів – ламівудин. Його використання у хворих відділень гемодіалізу теж вимагає індивідуального підбору добової дози, оскільки елімінація ламівудину у пацієнтів з порушенням видільної функції нирок сповільнюється. У хворих з трансплантованою ниркою ламівудин залишається практично єдиним можливим противірусним засобом лікування хронічного гепатиту В, оскільки препарати інтерферонів, маючи імуномодулювальний ефект, виступають антагоністами цитостатиків і провокують реакції відторгнення трансплантату.

Згідно рекомендацій консенсус-конференції асоціації гепатологів, основним показанням до початку противірусної терапії є реплікація вірусу [23]. Однак, внаслідок міжвірусної інтерференції, імунологічного пресингу або противірусної терапії в геномі збудника можуть виникати мутації, що спотворюють маркерограми, типові для реплікативних форм інфекції. В першу чергу це стосується НВеАg-minus мутантних варіантів HBV-інфекції, де вірус втрачає здатність до синтезу е-антигену, зберігаючи свою реплікативну активність [15]. У таких випадках єдиним маркером реплікації залишається HBV-DNA. Що до гепатиту С, то, як згадувалось вище, притаманний йому розвиток імунопатологічних реакцій, зокрема кріоглобулінемії, може ставати причиною хибнонегативних результатів виявлення HCV-RNA [8]. Тому особливості перебігу хронічних вірусних гепатитів у хворих відділень гемодіалізу, зокрема часта поліетіологічність інфекційного процесу, вимагають перегляду традиційних схем діагностики віремії та активності інфекційного процесу.

Стан уремії та притаманний ХНН імунодефіцит не тільки змінює перебіг і наслідки гепатиту в умовах замісної терапії, але і погіршує результати специфічної профілактики та вимагає спеціальних підходів до імунізації проти гепатиту В цього контингенту хворих [26]. Значна поширеність HBV-інфекції у пацієнтів, що одержують лікування гемодіалізом, визначає необхідність ретельного добору осіб, що потребують вакцинації. У зв’язку з цим в передімунізаційний скринінг пропонується включати не лише визначення HBsAg, але і дослідження на маркери перенесеної інфекції – antiHBcorIgG, antiHBs. Це дає можливість, з одного боку, уникнути зайвої сенсибілізації пацієнтів, а з іншого боку має серйозні економічні переваги, оскільки дозволяє виключити невиправдане застосування вакцини. Внаслідок імунодефіциту у хворих з уремією стандартні схеми вакцинопрофілактики гепатиту В (0-1-6 міс. або 0-1-2 місяці) із застосуванням вакцини в звичайному дозуванні (20 мкг) виявилися малоефективними. Тому при термінальній стадії ХНН рекомендується застосування подвійних доз вакцини за зміненою методикою (0-1-2-6 місяців), а при наявності показань – бустер-імунізація через 12 місяців. На думку авторів, це дозволить поліпшити результати вакцинації. Але навіть при використанні вдосконалених схем імунізації число пацієнтів з протективним титром антитіл до HBsAg, за даними практично всіх дослідників, все ж таки поступається здоровій популяції, не перевищуючи 74%. Таким чином, виникає необхідність пошуку додаткових методів підвищення ефективності вакцинопрофілактики гепатиту В у хворих в центрах гемодіалізу [10].

Література

  1. Акимкин В.Г., Скворцов С.В., Еналеева А.А. и др. Эпидемиологические особенности распространения вирусных гепатитов B и С в отделении гемодиализа // Сборник научных работ главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, г. Москва, 2002 .
  2. Буеверов А. О. Иммунологические механизмы повреждения печени Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, копропроктологии —1998.- №5.-С. 18-21.
  3. Возіанова Ж.І., Корчинський М.Ч., Сиротинський В.С ., Чуба П.С. Проблема вірусних гепатитів-мікст // Сучасні інфекції. – 2000.- №1. – С. 30-35.
  4. Герасун Б.А., Телегін Д.Є., Ворожбит О.Б. Особливості діагностики та лікування гепатиту В і С при їх одночасному перебігу. – Тернопіль: Укрмедкнига.- 2002.- С.102-104.
  5. Гураль А.Л., Марієвський В.Ф., Сергеєва Т.А., Шагинян В.Р. Гепатит С: сероепідеміологічне вивчення розповсюдження // Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами.- Тернопіль: Укрмедкнига.-2002.- C. 400-401.
  6. Гусев Д. А. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика манифестных форм микст-гепатита В+С у лиц молодого возраста // Автореф. дис. … канд. мед. наук: /С.-Петербургская гос. мед. акад.-СПб, 2001.-16 с.
  7. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита // Гэотар Медицина М.,1999.-424с.
  8. Николаева Л. И., Оленина Л. В., Колесанова Е. Ф. Имммунитет при разных формах гепатита С // www. ibmh. msk. su/hepatitis/, 2001.
  9. Савин Е.А., Хилл Д., Бузиди А., и др. Перспективы излечения гепатитов “В” и “С” у пациентов гемодиализа // Нефрология.- 2003.- N 7, приложение 1.-C.45-56.
  10. Селькова Е.П., Зубкин М.Л. Гепатит в в центрах гемодиализа // Медицина для всех.-1999.- № 2.- C.13-17.
  11. Сюткин В.Е., Лопаткина Т.Н., Попова И.В.Оценка степени морфологической активности и стадии процесса у больных хроническими заболеваниями печени, обусловленными коинфекцией вирусов гепатитов В, С, и/или D // Архив патологии.-1998.-№6.- С.37-41.
  12. Хлопова И.Н., Быченко Д.В., Самохвалова E. И. Влияние вирусного гепатита G на течение острого гепатита В и С // Вопросы вирусологии.-1999.- №6.-С.2б6-268.
  13. Шифф Ю.Р. Новое в гепатологии // Международный журнал медицинской практики.-2000 №1.-С.38-43.
  14. Astagneau E, Baffoy N, Thiers V, et al. Outbreak of hepatitis C virus infection in a hemodialysis unit: potential transmission by the hemodialysis machine? // Infect Control Hosp Epidemiol.- 2002.-N23(6).-P.328-334.
  15. Christine M. Hunt, James M. McGill, Marchelle I. Allen, Lynn D. Condreay Clinical Relevance of Hepatitis B Viral Mutations // Hepatology.-2000.-Volume 31.- N.5.-P.1271-1284.
  16. Courouce AM, Bouchardeau F, Chauveau P, et al. Hepatitis C virus infection in haemodialysed patients: HCV RNA and anti-HCV antibodies (third generation assays) // Nephrol Dial Transplant.- 1995.-N10.- P.234–239.
  17. Covic A, Luminita I, Apetrei C, et al. Hepatitis virus infection in haemodialysis patients from Moldavia // Nephrol Dial Transplant.- 1999.-N.14.-P.40–45.
  18. Degos F., Pol S., et al. The tolerance and efficacy of interferon-alpha in haemodialysis patients with HCV infection: a multicentre, prospective study // Nephrol Dial Transplant.- 2001.-N16(5).- P.1017-1023.
  19. Elise M. Beltrami, Ian T. Williams, Craig N. Shapiro, Mary E. Chamberland Risk and Management of Blood-Borne Infections in Health Care Workers // Clinical Microbiology Reviews. – 2000.- Vol. 13, No. 3.- Р. 385–407.
  20. Fabrizio Fabrizi, F. Fred Poordad, Paul Martin Hepatitis C Infection and the Patient With End-Stage Renal Disease // Hepatology.- 2002.-№36.-Р.3-10.
  21. Fukuda R, Ishimura N, Niigaki M, Hamamoto S, et all Serologically silent hepatitis B virus coinfection in patients with hepatitis C virus-associated chronic liver disease: clinical and virological significance // J Med Virol.- 1999.- №58(3).-P.201-207.
  22. Hinrichsen, H., G. Leimenstoll, et al. Prevalence and risk factors of hepatitis C virus infection in haemodialysis patients: a multicentre study in 2796 patients // Gut.- 2002.- №51(3).-P.429-433.
  23. James L., Boyer M., Eugene B. et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Management of hepatitis C // Hepatology.- 2002.-№ 5.-P.1235-1242.
  24. Kazemi-Shirazi L., Petemann D., Muller C. Hepatitis B virus DNA in sera and liver tissue of HBsAg negative patients with chronic hepatitis C // Journal ofHepatology.-2000.-.N 33(5).-P.785-790.
  25. Kokubo. S., Horii T. et al. A phylogenetic-tree analysis elucidating nosocomial transmission of hepatitis C virus in a haemodialysis unit // J Viral Hepat.- 2002.-N 9(6).- P.450-454.
  26. Kovacic V., Sain M., et al. Efficient haemodialysis improves the response to hepatitis B virus vaccination // Intervirology.-2002.-N 45(3).-P. 172-176.
  27. Koziel MJ Immunology of viral hepatitis // Am J Med.-1996.-N 45:98.-P.109.
  28. Liaw Y.F., Yeh C.T., Tsai S.L. Institution Liver Research Unit, Chang Gung Impact of acute hepatitis B virus superinfection on chronic hepatitis C virus infection // American Journal of Gastroenterology.-2000. – №95(10).-Р.2978-2980.
  29. Mathurin P., Thibault V., Kadidja K. et all Replication status and histological features of patients with triple (B, C, D) and dual (B, C) hepatic infections // Journal of Viral Hepatitis.-2000.-№7(1).-Р15-22.
  30. Rosendo Jardi, Francisco Rodriguez, Maria Buti et al. Role of Hepatitis B, C, and D Viruses in Dual and Triple Infection: Influence of Viral Genotypes and Hepatitis В Precore and Basal Core Promoter Mutations on Viral Replicative Interference // Hepatology.-2001.-Vol. 34.-N2.-P.404-410.
  31. Tan A. C., Brouwer J. T., et al. Safety of interferon and ribavirin therapy in haemodialysis patients with chronic hepatitis C: results of a pilot study // Nephrol Dial Transplant.- 2001- N16(1).-P.193-195.
  32. Telehin D. The influence of interrelations between hbv and hdv replicative activity of on clinical course of a chronic hepatitis delta // Gut.- 2000.- N47.- P.177.
  33. Telehin D., Gerasun B, Grytcko R. The epidemiological aspects of delta infection in western region of Ukraine // Falk Symposium, Liver Cirrosis and its Development,- Basel, Acad. Publishers.– 1999. –№115.– Р. 83.
  34. Telehin D., Gerasun B., Fedoriv Ya. The frequency of virales hepatitises dual (hbv-hcv) ethiology and replicative activity of viruses in coinfected patients // Gut.-Vol.49 (suppl III).- 2001.- Р.1059.
  35. Wang Y.M., Ng W.C., Lo S.K. Suppression of hepatitis C virus by hepatitis B virus in coinfected patients at the National University Hospital of Singapore // J. Gastroenterol.-1999.-№34(4).-Р.481-485.
  36. Zein NN, Arslan M, Li H, Chariton MR et all. Clinical significance of TTV virus infection in patients with chronic hepatitis C // Am J Gastroenterol.-1999. №94.-Р. 3020-3027.

Telehin D.E.
The problem of viral hepatitis in the patients of hemodialysis centers.

Viral hepatitis at patients on periodic hemodialysis for end-stage renal failure represents a great problem of current medicine. Despite of decreased nosocomial transmission of viral hepatitis B and C, the patients and personnel in hemodialisis units remain the group of a high transmission risk. This review presents a current diagnostic state, therapy and prevention of viral hepatitis in patients treated by extracorporal methods. Epidemiology, pathogenesis and natural course of single and multietiological hepatitis viruses in the hemodialysed patients are revived. The main risk factors, principles of current diagnosis, therapy and prevention of viral hepatitis B and C are determined.

Keywords: viral hepatitis, hemodialysis, end-stage renal failure, antiviral therapy, specific prevention.


Телегин Д.Е.
Проблема вирусных гепатитов в центрах гемодиализа.

Инфицированность вирусами гепатита с парентеральным путём передачи больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, получающих заместительную терапию сеансами гемодиализа представляет серьёзную проблему современной медицины. На фоне снижения внутрибольничных путей передачи гепатитов В и С пациенты и медработники отделений гемодиализа остаются группой высокого риска. В статье проанализировано современное состояние проблемы диагностики, лечения и профилактики вирусних гепатитов у больных, подлежащих экстракорпоральным методам лечения. Рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза, клинических особенностей течения моно- и полиэтиологических вариантов гепатитов в диализной популяции. Определены основные факторы риска, современные принципы диагностики, схемы лечения и профилактики гепатитов В и С в данной группе пациентов.