Інфекційні хвороби – 1999. – № 4. – С. 22-26.
Вивчені віддалені (до 3-х років) наслідки дифтерії обстеженням 42 хворих, які перенесли токсичні форми дифтерії ротоглотки ускладнені міокардитом, поліневритом. Доведено, що протягом місяців-років у деяких таких хворих зберігаються, а іноді прогресують морфофункціональні зміни серцево-судинної і нервової системи – міокардіосклероз, в окремих хворих з явищами дилятаційної міокардіопатії, а також полінейропатії з обмеженням рухів, що інколи призводило до інвалідизації. Це диктує необхідність перегляду існуючих термінів виписки хворих із стаціонару, внесення до клінічної класифікації дифтерії пункту “резидуальний період дифтерії”, введення офіційної диспансеризації хворих, що перенесли дифтерію терміном 12-24 місяці за відповідним медичним профілем.
Дифтерія залишається важливою медико-соціальною проблемою, незважаючи на широкий комплекс профілактичних заходів. Ситуація з дифтерії в Україні (і в деяких інших країнах) ще є досить напруженою.
В давні часи дифтерія була майже таким стихійним лихом як чума, холера, натуральна віспа [1]. Після відкриття Рамоном анатоксину і широкого впровадження в 1930-1940 роки методу активної імунізації проти дифтерії було досягнуто різкого зниження захворюваності і летальності у всіх країнах світу. У 60-70 роках у багатьох регіонах хвороба фактично не реєструвалася, а в Україні найнижчий показник захворюваності на дифтерію (0,016 на 100 тис.) був у 1976 році [2]. Про дифтерію “стали нібито забувати”. Однак, вже в кінці 70-х – на початку 80-х рр. з’являються повідомлення про спалахи у різних країнах Європи, Азії, Америки [3, 4, 5, 6]. З кінця 80-х, на початку 90-х років в Україні та інших країнах СНД спостерігається значний підйом захворюваності на дифтерію, який набув характеру епідемії [7, 8], зрушення її у старші вікові групи.
Спостереження свідчать, що “сучасна” дифтерія зберігає свої ознаки, але зараз переважає дифтерія ротоглотки з токсичними формами хвороби і тяжким перебігом [2,9], що можливо пов’язано з низьким рівнем антитоксичного імунітету, сенсибілізацією частини населення в умовах складної екологічної ситуації.
Багато питань щодо клініки, патогенезу, ускладнень “сучасної” дифтерії і її наслідків потребує перегляду і вже переглядається. Вважаємо, що при “токсичній дифтерії треба зазначати і поширеність нальоту, оскільки ступінь токсикозу і поширеність нальоту у ротоглотці характеризують різні прояви патологічного процесу” [10]. Відомі токсичні форми “локалізованої” дифтерії і “поширені” форми дифтерії зіву без загальноприйнятих ознак токсичності (набряк підшкірної клітковини шиї, тощо). Що ж стосується “офіційної” схеми дозування протидифтерійної антитоксичної сироватки, то вона лише подає її приблизні дози залежно від форми та тяжкості хвороби і не є класифікацією.
У ході вивчення “сучасної” дифтерії і її наслідків було поставлено питання про необхідність перегляду усталеної думки про ураження нирок при дифтерії виключно по типу нефрозу з доброякісним перебігом. Такий погляд потребує певної корекції. В роботах наших співробітників [11, 12, 13] було доведено, що причиною летальних наслідків, окрім загальновідомих (дифтерійний міокардит, інфекційно-токсичний шок та інші) може бути і ниркова недостатність, іноді як єдине ускладнення дифтерії. І хоча патоморфологічні дослідження виявили переважне ураження нирок, яке вкладається в картину вогнищевого некротичного нефрозу, суттєву роль відіграє і виявлене ураження клубочкового апарату [13]. Все це спростовує твердження про виняткову доброякісність і зворотність дифтерійного нефрозонефриту.
Навряд чи сучасні особливості ураження нирок при дифтерії можна розглядати як наслідок масивної серотерапії, якої і в попередні роки [14] не можна було уникнути. Тим паче, що ми маємо спостереження, коли ознаки ниркової недостатності (олігурія, високий рівень у сироватці крові креатиніну і сечовини) спостерігались у ранні терміни токсичної дифтерії – ще до введення сироватки. Не виключено, що особливості ураження нирок при сучасній дифтерії пов’язані із згубним впливом на макроорганізм багатьох алергізуючих та інших несприятливих екологічних факторів, наявністю вторинних імунодефіцитів, а, можливо, і з еволюцією збудника. Що стосується віддалених наслідків дифтерії, то спеціальних досліджень саме з такої тими в доступній нам літературі ми не зустрічали. У 1974 році було показано [15], що чим більша тривалість носійства збудника дифтерії, тим частіше спостерігаються зміни у носоглотці і, за даними ЕКГ, з боку серцевого м’яза та його провідної системи аж до її блокад. М.К. Розенберг [14] таких довготривалих “субактивних” носіїв трактував як хворих на “хронічну дифтерію”. У літературі основною є думка [10], що видужання від дифтерії супроводжується відновленням порушень, пов’язаних з ураження серця і нервової системи. Але крім відомостей про строки появи таких змін майже не наводяться конкретні терміни зберігання або “повного” відновлення ускладнень, чи можливі наслідки. Матеріали про тривалість симптомів ураження серця, нервової системи у хворих, що перенесли дифтерію з ускладненнями (міокардит, поліневрит) ґрунтуються тільки на поодиноких спостереженнях у відповідних клініках, куди переводяться такі хворі після гострого періоду дифтерії: до 6-7 місяців [16, 17, 18, 19], до 1-2 років [20, 21, 22].
Дослідження з викликом осіб через різні терміни після пренесеної дифтерії (з ускладненням, без ускладнень, виписаних “здоровими”) ми не зустріли. Виходячи із сказаного нас зацікавило, які віддалені наслідки можуть бути у осіб, що перенесли дифтерію [ 23, 24, 25, 26].
Матеріали і методи
Обстежено 42 пацієнти в різні проміжки часу (6 міс., рік, 2 роки і більше) після перенесеної токсичної дифтерії ротоглотки. У 27 хворих дифтерія ускладнилася міокардитом, у 15 – поліневритом, а у 7 з них – і міокардитом і поліневритом. Всі хворі виписувалися із стаціонару після “відновлення” функцій, які були порушені відповідними ускладненнями. 4 хворих з поліневритами були переведені у неврологічну клініку для доліковування. Крім того, у ті ж терміни ми обстежили 10 хворих, що перенесли токсичну форму дифтерії ротоглотки, але ускладнення під час перебування у стаціонарі не були зафіксовані.
Хворим, які перенесли дифтерійний міокардит через зазначені вище терміни крім клінічного обстеження проведені додаткові дослідження – електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ). Хворим, що перенесли поліневрит, крім клінічного обстеження ( у т.ч. об’єм рухів, стан сухожилкових і периостальних рефлексів, м’язів та інш.) проведені електронейроміографічні (ЕНМГ) дослідження з визначенням амплітуди М-відповіді, дистальної латентності, швидкості поширення збудливості по ліктьовому та великогомілковому нервах.
Результати досліджень та їх обговорення
Після дифтерійного міокардиту можуть виникати стійкі зміни як скоротливого міокарду, так і провідної системи. Залишаються на довгий час (більше 2,5 років – час спостереження) ті чи інші зміни ЕКГ: зниження вольтажу зубців передсердного і шлуночкового комплексів (11 хворих), або окремих зубців, особливо Р і Т (12 хворих), подовження систолічного показника, різні форми (6 хворих), порушення внутрішньошлуночкової провідності (“запальний кардіосклероз” за О.І Абрикосовим чи “міокардитичний міокардіосклероз” за Г.Ф. Лангом). Клінічними проявами міокардитичного міокардіосклерозу з різною частотою виявлялись розширення границь серця (частіше вправо), послаблення серцевих тонів, систолічні (іноді протодіастолічні) шуми, тахікардія, екстрасистолія, рідко (2 хворих) миготлива аритмія. Артеріальний тиск у більшості обстежених був у межах норми (у 4-х – знижений), серцево-судинна недостатність не виявлялась.
У деяких хворих з тяжким дифузним міокардитом у гострому періоді дифтерії некроз міокардіоцитів, заміщення їх сполучною тканиною, утворення вогнищ компенсаторної гіпертрофії збережених міокардіоцитів призводить до розвитку систолічної неповноцінності лівого шлуночка і його дилятації, внаслідок цього відбувається розширення фіброзного кільця атріовентрикулярного отвору і розвитку мітральної, а потім і трикуспідальної недостатності – дилятаційна міокардіопатія [13]. Ми спостерігали це у двох хворих, які перенесли тяжку форму дифтерійного міокардиту.
За ЕхоКГ ми виявляли збільшення лінійних та об’ємних розмірів серця, зниження фракції викиду, послаблення скоротливої функції міокарду, зменшення маси міокарду (за товщиною міокарду).
Такі хворі лікуються у кардіологів, часто без достатньої інформації про причину серцевої патології.
З ускладнень дифтерії ротоглотки на другому місці після міокардитів є поліневрити (полінейропатії). І знову поширеною думкою є те, що вони мають, нібито сприятливий перебіг у зв’язку з периаксональним характером процесу [10, 16, 19]. Але давно відомо про можливість розвитку у хворих на дифтерію “ретроградного валерівського переродження нервів” [14] – від оболонки до осьового циліндру, тобто з ураженням їх стовбурів. При дифтерійних поліневритах демієлінізуючий характер (ДХ) початку патології може у тяжких випадках розвиватися з приєднанням аксонального компоненту – т. з. змішаний характер (ЗХ) патології, а їх співвідношення складає 2:1 [22]. Відновний період при ЗХ помітно довший, ніж при ДХ [21, 22].
Хворі на дифтерію, ускладнену поліневритом, тільки у інфекційному стаціонарі, за нашими даними, лікуються по 4-6 місяців, а деякі з них потім переводяться для доліковування у неврологічну клініку.
Наші попередні спостереження дозволяють констатувати, що повне морфофункціональне відновлення дифтерійних поліневритів затягується іноді на довгий час – місяці, роки. У, так би мовити, “здорових” пацієнтів залишається обмеженість рухів, неможливість відтворити дрібні операції тощо. Наводимо клінічні приклади:
1. Хворий П., 52 роки, виписаний після токсичної III ступеня дифтерії ротоглотки, ускладненої поліневритом з “повним” відновленням у стаціонарі (за 5,5 міс.). Через 2 роки 4 місяці: “Я повністю здоровий, все нормально. От тільки як кравець не можу здійснити такі дрібні операції, як вдіти нитку у вушко голки, іноді втримати добре голку пальцями, покласти рівні шви і т.п.”
2. Хворий Г., 28 років, виписаний із стаціонару після токсичної II ступеня дифтерії ротоглотки, ускладненої на 5-му тижні поліневритом з “повним” відновленням (5 міс). Через 2 роки 1 міс.: “Я зовсім здоровий, все добре. Але сідаю в крісло нормально, а встаю за допомогою рук. По сходах йду добре, а коли піднімаюся по драбині, то мені тяжко – зіскакує стопа.”
При проведенні ЕНМГ дослідження у цих і ще у трьох (без скарг) хворих було виявлено зниження амплітуди М-відповіді у 1,4-1,9 рази порівняно зі здоровими, подовження дистальної латентності (мс = 3,23 ± 0,31, контрольна група 2,01 ± 0,09), зниження швидкості поширення збудливості по ліктьовому і великогомілковому нервах.
Клінічно залишкові явища дифтерійних поліневритів проявлялись зниженням сухожилкових і периостальних рефлексів, слабо вираженою гіпотонією м’язів. Помітної атрофії м’язів не виявляли.
У двох хворих на токсичну II ступеня дифтерію ротоглотки явища поліневриту виникли після виписки хворих зі стаціонару (за 2 і 3,5 тижні). Окремі хворі, які перенесли дифтерію, переводяться з часом на інвалідність, яка часто не пов’язується з дифтерією.
Лікування поліневриту відоме. Треба лише нагадати думку М.К. Розенберга про додаткове введення протидифтерійної сироватки при появі пізніх парезів-паралічів, що автор обґрунтовує збереженням збудника в організмі (у тому числі в легенях) і продовженням продукції ними токсину. Заперечення деяких авторів з посиланням на антибіотикотерапію в гострому періоді хвороби не є серйозним, бо відоме заразоносійство після проведеної протибактеріальної терапії при тій же дифтерії, дизентерії, черевному тифі, сальмонельозі, менінгококовій хворобі, після протипротозойної терапії тощо. Думка про втрату збудником дифтерії токсиноутворення через декілька місяців так званого “носійства” не витримує ніякої критики, що доведено на практиці і в експерименті. У всякому випадку потрібні додаткові дослідження.
Отже! Віддалені наслідки дифтерії є (!) і за існуючими уявленнями їх можна класифікувати іноді як залишкові, тобто резидуальні. Це є один з п’яти можливих наслідків інфекційної хвороби. На нашу думку, в класифікацію дифтерії можна внести пункт: “резидуальні (залишкові) явища хвороби.” Це наша перша пропозиція.
Далі. Терміни збереження, або повного відновлення уражень при дифтерії в літературі занижені і часто не ґрунтуються на спеціальних дослідженнях з обстеженням таких хворих через певні проміжки часу.
Крім того треба врахувати що: а) деякі хворі, які виписуються начебто з повним відновленням порушених при дифтерії функцій, через деякий час в професіональній і побутовій діяльності відчувають неповноцінність рухів, або швидкі втомлюваність, серцебиття, прискорений пульс (приклади наведені вище); б) легкі порушення функцій зі сторони серцево-судинної і, особливо, нервової системи можуть бути нерозпізнаними в клініці; в) симптоми порушення функцій перш за все периферичної нервової системи можуть виникнути у хворих на дифтерію після виписки їх зі стаціонару в установлені відповідно до тяжкості терміни хвороби.
У зв’язку із сказаним – друга пропозиція: необхідність безперервного довгочасного нагляду за хворими, які перенесли дифтерію, без залежності, були чи не були ускладнення під час перебування у стаціонарі. На нашу думку, це може забезпечити тільки офіційно затверджені терміни обов’язкової диспансеризації хворих, які перенесли дифтерію, що на наш погляд, знівелює недосконалі на наш погляд, сучасні терміни виписки хворих зі стаціонару. Останні повинні бути переглянуті у зв’язку з тяжчим перебігом сучасної дифтерії.
Медичний профіль диспансеризації – це: інфекціоніст (КІЗ) – кардіолог – невропатолог.
Терміни диспансеризації. На наш погляд це 12 місяців після виписки зі стаціонару, хоча можуть обговорюватися і інші строки: 18, 24 місяці.
Висновки
1. Залишкові (резидуальні) наслідки дифтерії є (полінейропатії, міокардіосклероз), іноді зберігаються роками, а деякі морфофункціональні зміни можуть прогресувати. Це треба констатувати в клінічній класифікації дифтерії.
2. Пропонується офіційне затвердження диспансеризації хворих, що перенесли дифтерію протягом певного терміну (12 – 18 – 24 місяці) і за медичним профілем: інфекціоніст (КІЗ) – кардіолог – невропатолог.
Література
- Титова А.И. Дифтерия. – М.: Медгиз, 1952. – 123 с.
- Возианова Ж.И., Городецкий М.М. Состояние борьбы с дифтерией в современных условиях // Журн. АМН України. – 1996. – № 4. – С. 656-665.
- Пушня В.В. Клиника и диагностика осложнений при дифтерии // Воен.-мед. журн. – 1982. – № 1. – С. 35-36.
- Christensen B., Bottiger M., Pussell J.Q et al. Serological immunity to diphtheria in Sweden in 1978 and 1984 // Scand. J. inf. Dis. – 1986. – N 3. – P. 227-233/
- Coyle M.B., Groman N.B., Russell J.Q. et. al. The molecular epidemiology of three biotypes of Corynebacterium diphtheriae in the Seattle outbreak 1972-1982 // J. inf. Dis. – 1989. – N. 4. – P. 670-679.
- Noumann P., Hagedorn H.J., Paatz R. Diphterie – immunitat und ihre epidimiologische Bedeutung // Dtsch. Med. Wschr. – 1983. – N. 28/29. – S. 1090-1096.
- Чудная Л.М., Красюк Л.С., Оксенюк В.Г. и др. Дифтерия в Украине. Современные аспекты эпидемиологиии дифтерии // Лікарська справа. – 1995. – № 9-10. – С. 147-149.
- Лобода Т.В.Дифтерія серед дорослих в Україні // Лікарська справа. – 1995. – № 1-10. – С. 150-153.
- Мостюк А.І., Марієвський В.Ф., Прокопів О.В. Дифтерія. – Львів: Світ, 1996. – 208 с.
- Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник. – М.: Медицина, 1990. – 624 с.
- Красильников В.В., Тітов М.Б., Маніна Т.Ю. Ниркова недостатність при дифтерії //Тези доп. IV з’їзду інфекціоністів України. – Київ: Б. в., 1993. – С. 47-48
- Тітов М.Б., Зінчук О.М., Копитко О.М. Клініка та лікування дифтерії у дорослих // Лікарська справа. – 1995. – № 9-10. – С. 144-147.
- Зінчук О.М., Тітов М.Б., Вергун О.Я. Клініко-патоморфологічна характеристика летальних випадків дифтерії: деякі аспекти лікування // Інфекційні хвороби. – 1998. – № 3. – С. 20-23.
- Розенберг Н.К. Инфекционные болезни: Учебник. – Л.: Медгиз, 1938. – 752 с.
- Титов М.Б., Мостюк А.И., Толочко О.Д. Состояние носоглотки и изменения ЭКГ при бактерионосительстве у детей // Детские инфекции: Респ. межведомств. сб. – Киев: Здовов’я, 1974. – С. 31-34.
- Скочій П.Г., Тютько О.А., Бабадагли М.О. і інш Клініко-нейрофізіологічний аналіз дифтерійних поліневритів // Науково-медичні аспекти фізіології. – Львів, 1993. – Т. 1. – С. 80-81.
- Дуда А.К. Осложнения при дифтерии // Журн. практического врача. – 1997. – № 1. – С. 18-20.
- Доев Х.Н., Мартыненко М.В. Неврологические осложнения при дифтерии у взрослых // Воен. – мед. журн. – 1984. – № 3. – С. 61-62.
- Шмидт Т.Е., Савченко Ю.Н. Дифтерийные полинейропатии // Сов. медицина. – 1984. – № 4. – С. 112-113.
- Астафьева Н.В., Баренбойм М.З., Ефремова Л.В. и др. Дифтерийные миокардиты у взрослых // Сов. медицина. – 1989. – № 4. – С. 74-77.
- Айрапетян К.В., Никитин С.С., Павлов Э.В. Электронейромиография у больных с тяжелым течением дифтерийной полинейропатии в условиях с искусственной вентиляции легких // Алестезиология и реаниматология. – 1996. – № 2. – С. 21-23.
- Карпович Е.И., Колпащикова О.В., Лукушкина Е.Ф., Густов Л.В. Клинико-нейромиографическая характеристика острых воспалительных полинейропатий у детей // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1997. – № 1. – С. 33-36.
- Тітов М.Б., Гуль І.Р., Домбровська О.М. та інш. Віддалені наслідки дифтерії. Вони є? // Інфекційні хвороби. – Львів: Ескулап, 1997. – В. 5. – С. 8-10
- Домбровська О.М. Наслідки дифтерії // Клінічна та експериментальна медицина. – 1997. – № 1-2. – С. 40-42.
- Тітов М.Б., Гуль І.Р., Алексанян Т.І. і інш Наслідки дифтерії. питання диспансеризації // Актуальні питання клінічної інфектології / V з’їзд інфекціоністів України: Тези. доповід. – Тернопіль, 1998. – С. 286-171
- Домбровська О.М. Про віддалені наслідки дифтерії // Проблеми патології в експериментальній клініці. – Львів: Світ, 1998. – Т. 19. – С. 186-188