Корисні лінки



Кіселик І.О. Зінчук О.М. Особливості клініки та діагностики сказу (огляд літе-ратури та власні спостереження).

Розміщено у розділі:  статті

Сучасні інфекції. – 2010. – № 3. – С. 87–91.

УДК: 616.988.21-07

Сказ на сьогоднішній день залишається важливою медичною та соціально-економічною проблемою, яка за оцінками ВООЗ, за нанесеними економічними збитками серед інфекційних хвороб займає 5-те місце.

Економічні збитки від цієї хвороби оцінюються у 400 млн. доларів США на рік [1,2]. Захворювання реєструється на території більшості країн світу (рис. 1). Згідно підрахунків ВООЗ, приблизно від 40 до 70 тисяч осіб у світі (в середньому 55 тисяч осіб), переважно в країнах Азії та Африки, щорічно помирає від сказу, а близько 10 мільйонів отримують антирабічну допомогу [3]. Від 30 до 60 % жертв укусів собак є діти віком до 15 років.
image42Рис. 1. Країни ризику зараження на сказ (матеріали ВООЗ, 2009 р).

Актуальність проблеми сказу зумовлена убіквітарним поширенням хвороби та 100% летальністю. У світі, протягом останнього десятиріччя, відбувається глобальний ріст захворюваності на сказ [4].

Збудник (Neuroryctes raвіеі) відноситься до роду Lyssavirus, родини Rhabdovirideae. Розмір віріонів від 80 до 180 нм. Нуклеокапсид характеризується спіральним типом симетрії, вкритий зовнішньою оболонкою з виростами глікопротеїдної та гліколіпідної природи. Геном складається з однониткової РНК, тому структурним компонентом віріонів є РНК-полімераза. Репродукція вірусу відбувається в цитоплазмі. З початку 80-их років XX сторіччя для ідентифікації вірусів сказу та діагностики сказу у людей та тварин стали широко використовувати моноклональні антитіла. Результати досліджень з допомогою моноклональних антитіл показали, що штами вірусу сказу, що виділені в певному регіоні від певного виду тварин, відрізняються за генетичними послідовностями, що зумовлює відмінності нуклеокапсидного та глікопротеїнового компонентів віріону. На сьогодні виділено 7 генотипів вірусів роду Lyssavirus [9,10].

Природним резервуаром сказу є тварини. Розрізняють природні осередки сказу, які формуються дикими тваринами (вовки, лисиці, борсуки, миші, їжаки, шакали), і антропургічні, що підтримуються собаками, котами, сільськогосподарськими тваринами. Найбільшу небезпеку становлять бродячі тварини [5]. В Європі понад 30 років триває епізоотія сказу природного типу, основними джерелами якої є дикі м’ясоїдні тварини, головним чином лисиці. З кінця дев’яностих років минулого століття епіцентр сказу в Східній Європі перемістився на територію Польщі (2001-2002 рр.), Хорватії (2003р.) і далі на схід в Російську Федерацію, Республіку Бєларусь, Україну та Латвію [5].

Природні осередки сказу реєструються в усіх областях України. З’являються нові види резервуарних тварин, формуються природні вогнища і відбувається антропургізація та синантропізація спалахів хвороби. Можливими причинами появи нових осередків є незадовільний стан проведення засобів специфічної профілактики та зміни в біології тварин-господарів [6,7]. Але поряд з цим, зважаючи на природу вірусу сказу, яка включає в себе існування різних біологічних варіантів даного збудника, однією з можливих причин збільшення захворюванності є еволюційне селекціонування польових ізолятів, домінування певних клонів вірусів, зміна взаємовідносин вірусу та макроорганізму [8].

В Україні в 2007 році сказ набув найбільшого поширення за останні 55 років (2393 неблагополучних пунктів). У 2008 році було виявлено 1797 неблагополучних пунктів, що свідчить про небезпечну епідемічну ситуацію в країні. З 1995 по 2007 рік в Україні зареєстровано 29 випадків захворювання людей на сказ, у 2007 році – 7, 2008 році – 2 (таблиця 1).

З 29 зареєстрованих випадків сказу у 12 випадках джерелом інфікування були коти (41,3%), у 7 – собаки (24,1%), у 6 – лисиці (20,7%) у 1 – кажан. У 3-х випадках контакт з тваринами не підтверджено [11,12].

Людина заражається при укусах хворої на сказ тварини або при потраплянні її слини на пошкоджену шкіру та слизові оболонки, рідше при знятті шкіри з трупів хворих тварин, особливо лисиць. У тварини слина стає заразною в останні 10 днів інкубаційного періоду і залишається заразною протягом усієї хвороби. На сказ хворіють в основному сільські жителі, на міське населення припадає приблизно 20-25 % випадків. Частіше хворіють чоловіки. Захворювання розвивається не у всіх осіб, вкушених хворою твариною. Розвиток гідрофобії залежить від локалізації та розмірів рани (таблиця 2) [13].

Випадки сказу людей мають типову клінічну симптоматику. Інкубаційний період триває найчастіше від 10-ти до 90-та днів. В деяких випадках інкубаційний період може продовжуватися до року та більше [14] . В доступній літературі знайдені поодинокі повідомлення про тривалість цього періоду хвороби до трьох років, а також описані випадок з інкубаційним періодом тривалістю 19-ть років [15].

У людини можна виділити три періоди хвороби: продромальний, препаралітичний, паралітичний. Продромальний період триває протягом 2-4 дні та проявляється загальною слабістю, болем голови, підвищеною температурою, нудотою, блюванням. У місці вхідних воріт порушується чутливість. У препаралітичному періоді підвищується активність симпатичної нервової системи, що супроводжується потовиділенням, сльозотечею, болючими спазмами при ковтанні. З’являється гідрофобія та аерофобія, акустофобія (реакція на звукові подразники). Надалі наступає паралітичний період, що супроводжується судомами, паралічами, пригніченням серцевої діяльності. Смерть наступає протягом 3-6 днів від початку клінічних симптомів гідрофобії [16]. В описах клінічних випадків сказу зустрічаються поодинокі повідомлення про тривалість хвороби від 12 до 14 діб [17,18].

Клінічна діагностика сказу при наявності специфічних симптомів зазвичай не викликає труднощів. При атиповому перебігу діагностика буває складною. Лабораторне підтвердження діагнозу полягає у виявлені безпосередньо вірусу або його включень у матеріалі від хворих або померлих від сказу. Використовують наступні діагностичні методики:

  1. Гістологічний метод – виявлення за допомогою світлової мікроскопії на тілець Бабеша – Негрі в мазках-відбитках зрізів мозку, слинних залоз. Препарати фарбують по Селлеру, Гімзе.
  2. Біологічна проба на тваринах – зараження мишей проводять шляхом введення матеріалу від хворих або померлих в мозок. Через 2-3 тижні розвивається параліч та наступає смерть. Мозок мишей досліджують на наявність тілець Бабеша-Негрі та методом імунофлюоресценції.
  3. Метод флюоресціюючих антитіл (МФА) – мікроскопічне дослідження в ультрафіолетових променях мазків та заморожених зрізів тканин, що оброблені антирабічною сироваткою чи гаммаглобуліном, кон’югованими з флуоресцином (комітет експертів ВООЗ зі сказу, 1994 р).
  4. Метод імуноферментного аналізу, який дозволяє виявити антиген вірусу сказу.
  5. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).

Одночасне використання методів ПЛР, ІФА та МФА дозволяє встановити точний діагноз сказу, особливо при сумнівному результаті одного з них.

Основною причиною захворювання людей є пізнє звернення за медичною допомогою [19]. При своєчасному зверненні постраждалого до лікувального закладу проводиться щеплення антирабічною вакциною, що майже у всіх випадках попереджує захворювання. Антирабічні щеплення проводяться при допустимому або наявному інфікуванні людини. Відповідно розрізняють щеплення за умовними і безумовними показаннями. У першому випадку їх призначають при укусах в лице, голову, кисті рук, множинних укусах тіла, нанесених здоровими тваринами (за тваринами при цьому ведеться десятиденне спостереження). Потерпілому вводять антирабічний імуноглобулін в дозі 0,25 мл на 1 кг маси тіла або антирабічну вакцину в дозі 5 мл одноразово. При поодиноких укусах в кінцівки, тулуб і сприятливих епідеміологічних даних про тварину щеплення за умовними показаннями не проводяться. Імунізацію за безумовними показаннями призначають при укусах, нанесених явно хворими на сказ, невідомими та дикими тваринами, а також тоді, коли діагноз сказу у тварини залишився нез’ясованим. При визначенні дози, тривалості курсу щеплень враховують характер контакту (ослинення, укуси різного ступеню тяжкості) і місце рани. Вакцинація проводиться культуральною інактивованою антирабічною вакциною за спеціальною схемою. У важких випадках її комбінують з введенням антирабічного імуноглобуліну [20,21].

Протягом останніх років у Львівській області діагностовано три випадки сказу. Один з них відрізняється від звичного клінічного перебігу сказу.

1.10.2009 року у відділення інтенсивної терапії Львівської обласної інфекційної клінічної лікарні був госпіталізований хворий К., 32-ох років зі скаргами на затерпання правої руки, безсоння, гарячку 38-39,5 Сє, аерофобію, гідрофобію, гіперестезію. З анамнезу хвороби стало відомо, що захворів 23.09.2008 р., коли відмітив затерпання правої руки, гарячку, а на наступний день приєднались аерофобія, гідрофобія, вночі відмічались марення. Особливу увагу привертає епідеміологічний анамнез: у липні 2006 року пацієнта за вказівний палець правої руки вкусила лисиця, яка також покусала собаку. Собака загинув через 8 місяців з невідомих причин. Хворий за допомогою не звертався. Були проведені обстеження: загальний аналіз крові: еритроцити 3,5 на 1012/л, Нв 114 г/л, лейкоцити 6,7 на 109/л, паличкояд. 11%, сегмент. 57%, лімфоц. 28%, моноц. 4%, ШОЕ – 15 мм/год; цукор крові 3,4 ммоль/л; загальний білірубін 22,95 мкмоль/л, прямий 10,2 непрямий 12,75, АлАТ 0,33 ммоль/л.год, тимолова проба 2,2 ммоль/л, холестерин 6,1 ммоль/л. Загальний білок 66,4 г/л, альбуміни 50,3%, глобуліни 49,7%,  1 3%,  2 12,8%,  11,4%,  19,8%, протромбіновий час 17 сек., протромбіновий індекс 88%, фібриноген 5,2 г/л, гематокрит 0,48, сечовина 4,5 ммоль/л, креатинін 0,1 ммоль/л. Загальний аналіз ліквору: білок 0,33 г/л, цитоз 18 клітин – лімфоцити. За період перебування в стаціонарі утримувалися аеро-, гідрофобія, гарячка, з’явився тетрапарез і 7.10.2009 року, незважаючи на проведену інтенсивну терапію, пацієнт помер. Діагноз був підтверджений методом ПЛР, гістологічним дослідженням головного мозку (виявлення тілець Бабеша-Негрі), біологічною пробою.

Даний клінічний випадок привертає до себе увагу тривалішим ніж зазвичай інкубаційним періодом – 3 роки та тривалим перебігом самої хвороби – 14 діб.

Незважаючи на значні досягнення в дослідженні проблем сказу та розробці нових методів профілактики та діагностики цієї хвороби, сказ і надалі залишається актуальною проблемою інфектології, що потребує подальшого вивчення та розробки нових, більш ефективних імунобіологічних препаратів для профілактики сказу.

Література

  1. Connelly K.P. Pets and pests: Misconceptions about Zoonotic infections. Infect Med 2004; 21(11): 557-65.
  2. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни. Издательский дом «Питер», 2004г
  3. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Кареткина Г.Н. и др. Клиника и эпидемиология бешенства в Москве и Московской области // Эпидемиология и инфекционные болезни . М. Мед., – 2003 – №6 – С. 10-16
  4. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический надзор за бешенством в Российской Федерации // Вакцинация №1 (37) январь – февраль 2005 г
  5. Амбалов Ю.М., Усаткин А.В., Чущенко Л.А., Пшеничная Н.Ю. Трудный случай прижизненной диагностики бешенства // Журн. микробиол. — 1994. -№4.-С.120-121.
  6. Ботвинкин А.Д. Особенности эпидемиологии гидрофобии и экологии вируса бешенства в условиях преобладания очагов природного типа: Дисс. … д-ра мед. наук, в форме науч. докл. – М., 1992. — 58 с.
  7. Маненкова Г.М., Цвиль Л.А., Журавлев М.В. и др. Ситуация по бешенству в Юго-Западном административном округе Москвы // Эпидемиол. и инфекц. б-ни. – 2000. – № 3. – 52-53.
  8. Черкасский Б.Л., Кноп А.Г. Бешенство // Инфекционные болезни в условиях урбанизации. – М., 1980. – 37-42.
  9. Черкасский Б.Л., Кноп А.Г., Ведерников В.А. и др. Эпидемиология и эпизоотология бешенства на территории бывшего СССР // Журн. микробиол.-1995. -№ 1.-С.21-26.
  10. Шестопалов A.M., Кисурина М.И., Груздев К.Н. Бешенство и его распространение в мире // Вопр. вирусол. – 2001. – № 2. – 7-12.
  11. Aubert M.F. Current status of animal rabies in France // Med. Trop. (Madr.), 1997. – Vol. 57. – Suppl. 3. – P.45-51.
  12. Aubert M.F. Costs and benefit of rabies control in wildlife in France // J. Wilde. Dis., 1999. – Vol.35. – № 4. – P.687-695.
  13. Бактериальные и вирусные зоонозы // Доклад Комитета экспертов ВОЗ при участии ФАО. Серия технич. докладов 682. – Женева, 2005.
  14. Cleavland S. Epidemiology and control of rabies. The growing problem in Africa // Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg, 1998. – Vol.92. – № 2. – P. 131-134.
  15. Действия служб общественного здравоохранения в чрезвычайных ситуациях,
  16. Fu Z.F. Rabies and rabies research: past, present and future // Vaccine, 1997. – Suppl.l5.-P.20-24.
  17. Джонсон X. (Johnson Н.) Вирус бешенства // Лабораторная диагностика вирусных и риккетсиозных заболеваний. – М., 1974. — 261-285.
  18. Kaplan М.М. Роль лаборатории в диагностике и профилактике бешенства // Методы лабораторных исследований по бешенству. 2-е издание. ВОЗ, Женева, 2007 С11-17.
  19. Комитет экспертов ВОЗ по бешенству. 8-й доклад. – Женева, 1994.
  20. Smith I.S. New aspects of rabies with emphasis on epidemiology, diagnosis and prevention of the disease in United States // Clin. Microbiol. Rev., 1996. -Vol.9.-№ 2 . – P . 166-176.
  21. Torvaldsen S., Watson Т. Rabies prophylactic in Western Australia: the impact of Australian bat lyssavirus // Commun. Dis. Intell., 1998. – Vol.22. – № 8. -P.149-152.

Резюме

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ БЕШЕНСТВА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ)
И.О. Киселик, А.Н. Зинчук

В статье представлены обобщенные данные литературы, отражающие основные аспекты эпидемиологии, этиологии, клиники, диагностики и вакцинопрофилактики бешенства. Описан клинический случай бешенства с длительным инкубационным периодом и клиникой болезни.

Ключевые слова: бешенство, вирус бешенства, эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, вакцинопрофилактика, клинический случай

Summary

SPECIAL KLINIK AND DIAGNOCTIK RABIES ( REVIEW LITERATURE AND PERSONAL OBSERVATION)
I. Kiselyk, A. Zinchuk,

The article introduces generalized literature data, which reflects basic aspects of epidemiology, clinical picture, diagnosis and vaccinal prevention of rabies. The case of rabies with prolonged incubation period and lengthy disease course is described.

Key worlds: rabies, virus rabies, epidemiology, etiology, diagnosis, clinic, vaccine preventions, clinical case.

Ключові слова:  , , , , , , ,