Сучасні інфекції. – 2003 – № 3. – C. 22-24.
Специфічна діагностика вірусних гепатитів включає не тільки встановлення етіологічного діагнозу, але й визначення активності і типу інфекційного процесу. Відносно хронічного гепатиту В (ХГВ) це означає визначення рівня реплікації, а також розмежування реплікативного та інтегративного варіантів НВ-вірусної інфекції.
Потребам сучасного рівня терапії відповідало б і врахування генетичних варіацій HBV. Мутаційні зміни, як наслідок адаптації до природного або/ та штучного противірусного пресингу, призводять до зменшення ефективності імунологічних механізмів елімінації HBV [5], впливають на перебіг та наслідки хвороби [4,6], ефективність терапії [1].
На жаль, клініцисти у більшості випадків позбавлені можливості врахування мутаційних змін HBV-геному. Тим не менш, можна враховувати наслідки тих змін pre-core/core гену, які призводять до HBeAg-негативності у хворих з реплікативною формою НВ-вірусної інфекції [2]. Питання це суто практичне, бо відсутність такої важливої імунної мішені як HBeAg супроводжується розвитком толерантності до HBV [3,7] – один з феноменів, які у літературі отримали назву “імунної втечі”.
Попри надзвичайну актуальність, питання це вивчено недостатньо, навіть поширеність HBeAg-негативного DNA HBV-позитивного гепатиту у конкретних регіонах України залишається невідомою.
Саме тому метою нашого дослідження було вивчення поширеності HBeAg-негативного DNA HBV-позитивного ХГВ серед хворих з клінічними проявами захворювання, а також вплив лікування ламівудіном(зеффіксом) на динаміку показників реплікації HBV.
Матеріали та методи дослідження.
Обстежено 26 хворих на ХГВ, вивчали частоту HBeAg-негативного гепатиту. До групи увійшли пацієнти в яких виключено дельта-інфекцію, гепатит С, СНІД та цитомегаловірусну інфекцію. До окремої групи увійшли 18 хворих на ХГВ, які протягом 7-9 місяців отримували зеффікс.
Маркери вірусних гепатитів визначали методом ІФА з використанням тест-систем III-IV покоління, переважно НВО “Диагностические системы”, м. Н.Новгород та “Вектор-Бест”, м. Новосибірськ (Росія) в комплектації з ОФД та ТМБ. При відсутності HBeAg, сироватки крові додатково перевіряли за допомогою тест-системи “Сaltechs, inc” (США, Калифорнія) , а при відсутності HBsAg – паралельно з використанням тест-систем виробництва НВО “Диагностические системы”, “Вектор-Бест” та ImmunоComb (Orgenics, Ізраїль).
HBeAg-негативні хворі обстежувалися методом PCR з використанням набору реагентів виробництва Центрального інституту епідеміології АМН Росії. Термальний профіль послідовних програм виконували на ампліфікаторі GeneAmp PCR System 2400 (виробництва Perkin Elmer). Основні етапи роботи виконувались у ламінарній шафі Holten PCR-Mini (Jouan).
Результати та обговорення.
При обстежені 26 хворих на ХГВ, частота виявлення HBeAg-негативного гепатиту В склала 73,1% (19 хворих), HВeAb – 65,4% (17 хворих); у 2 хворих(7,7%) не вдалося виявити ні HBeAg, ні HВeAb. У 9 з 19 пацієнтів (47,4%) без HBeAg виявлено DNA HBV, тобто зареєстрована реплікативна фаза інфекційного процесу, що становить 34,6% від загальної кількості обстежених хворих.
Вміст HBsAg у хворих з HBeAg-негативним та HBeAg-позитивним ХГВ коливалися у близьких межах і не залежав від наявності DNA HBV – відношення коефіцієнта екстінції взірця до показника ОЩ/cut off (R) відповідно 5,04 та 5,38 (р>0,05). Тим не менш, у хворих з R в інтервалі 1,0-2,0 частіше був е-негативний ХГВ.
У всіх хворих з HBeAg-негативним DNA HBV-позитивним гепатитом спостерігалося різного рівня підвищення АлАТ; диспротеїнемія виявлена у 7 пацієнтів; в 1 хворого з помірним підвищенням АлАТ був часто рецидивуючий шкірний васкуліт Рюітера.
Отже, хворі з клінічними проявами хвороби та/ або підвищеним рівнем АлАТ, навіть при відсутності е-антигену, потребують обстеження методом PCR.
Інверсія HBeAg на HВeAb при збережені реплікації HBV розглядається в літературі як наслідок змін у рre-core. Тому можна припустити, що в нашому регіоні така генетична модифікація збудника зустрічається досить часто. Відсутність HВeAb у двох хворих з HBeAg-негативним гепатитом гіпотетично може бути зумовлена зараженням мутантним штамом.
У групі з 18 хворих, що лікувалися зеффіксом (по 100 мг/ добу протягом 6-9 місяців) звільнення від HBeAg зареєстровано у 11 пацієнтів (61,1%), у 2 з них виявлено DNA HBV (18,2%). У більшості (9 з 11; 81,8%) у різні терміни після курсу противірусної терапії зареєстровані рецидиви; в цей час у хворих знов вдавалося виявляти DNA HBV. Повторне, вже коротше лікування (4-5 міс) супроводжувалось швидшою нормалізацією загального стану і зникненням DNA HBV у 65-70% хворих, але тривалість цього ефекту, ще потребує подальшого спостереження. З наведених даних видно, що у 30-35% хворих лікування було неефективним, ймовірно у зв’язку з генною модифікацією. Наводимо спостереження.
Хвора С., 65 років, хворіє понад 15 років. Перебіг хвороби спокійний, але періодично помірно підвищується активність АлАТ. Часом виникає мікрогематурія, яку ми розглядаємо як наслідок позапечінкового прояву НВ-вірусної інфекції. Після 3 місяців терапії зеффіксом активність АлАТ нормалізувалась, але вміст HBeAg став зменшуватись лише після сьомого місяця терапії, через дев’ять місяців PCR стала негативною. Лікування зеффіксом припинила.
Спостереження за активністю АлАТ виявило її підвищення через шість місяців, одночасно зареєстровано і появу HBeAg. Протирецидивне лікування зеффіксом ефекту не дало, рівень антигенемії систематично підвищувався і став дещо вищим за початковий.
Можна думати, що розвиток резистентності до зеффіксу після більш-менш успішного його застосування пов’язаний з появу медикаментозно стійкого варіанту збудника (мутація YMDD в DNA HBV), що веде до зменшення кліренсу елімінації HBV [7].
Суттєво, що терапія зеффіксом, попри появу HBeAg, все ж позитивно вплинула на стан хворої: стійко нормалізувалась активність АлАТ, припинилась мікрогематурія.
В іншому випадку у хворої спостерігали ранній рецидив хвороби (через 4 місяці) після лікування зеффіксом, в якому поява DNA HBV передувала повторній персистенції HBeAg. Наводимо спостереження.
Хвора В., 26 років, HBsAg вперше виявлений у 1997 році. Маркерограма перед лікуванням: HBsAg +; HBeAg +; HBсAb +; HBeAb -; HDVAb та HCVAb не виявлені. CMV-інфекція також не виявлена.
Активність АлАТ постійно підвищена (у 1,5-2 рази), помірна альбумінемія. За даними УЗД, паренхіма печінки підвищеної ехогенності, дрібнозерниста. Неспецифічні показники гуморального імунітету без змін, клітинного імунітету – зменшення індексу (CD4/CD8) до 1,3-1,4.
Після 6-тимісячної терапії зеффіксом відбулася інверсія на HBeAb, загальний стан покращився, активність АлАТ нормалізувалася. Лікування було припинено. Однак через чотири місяці виник рецидив хвороби: з`явилась загальна слабість, активність АлАТ 5,5 мкмоль/л, виявлено DNA HBV. Поновлено лікування зеффіксом, призначені інфузії 5-10% розчину глюкози, дуфалак. Загальний стан швидко нормалізувався, але при обстеженні через три тижні знов виявлено НBeAg.
Можна припустити що така динаміка маркерограми пов`язана із співіснуванням мутантного по рre-core/core та дикого штаму. Випереджаючий розвиток рre-core штаму з наступним посиленням реплікації дикого штаму (поява HBeAg) ймовірно зумовлений тим, що мутантні штами менш контролюються імунною системою. Клінічні аспекти такої можливості описані Brunetto [3].
Висновки
- Встановлено, що DNA HBV виявляється майже у половини хворих з HBeAg-негативним ХГВ. Це, хоч і побічно, вказує на поширення pre-core/core мутації в західному регіоні України. Така ймовірність збільшується при підвищенні активності АлАТ.
- Для оцінки ефективності лікування зеффіксом хворих з інверсією на HВеAb обов’язково потрібно обстежувати методом PCR.
- Одночасне врахування результатів PCR та визначення HВеAg/Ab розширяє діагностичні можливості та має значення для подальшого лікування.
Список літератури
- Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. – СПб.: ТЕЗА, 1996. – 306 с.
- Blum HE. Hepatitis viruses: genetic variants and clinical signifiñance. Int J Clin Lab Res 1997;27:213–224.
- Brunetto MR, Rodriguez UA, Bonino F. Hepatitis B virus mutants. Intervirology 1999;42:69–80.
- Carman W, Thomas H, Domingo E. Viral genetic variation: hepatitis B virus as a clinical example. Lancet 1993;341:349–353.
- Feitelson MA. Biology of disease. Biology of hepatitis B virus variants. Lab Invest 1994;71:324–349.
- Kim SL, Wright T. The clinical significance of hepatitis B mutations. Am J Gastroenterol 1996;91:1297–1298.
- Milich DR, Chen MK, Hughes JL, Jones JE. The secreted hepatitis B precore antigen can modulate the immune response to the nucleocapsid: a mechanism for persistence. J Immunol 1998;160:2013–2021.