Герасун Б.А., Зінчук О.М., Ворожбит О.Б., Річняк Т.Г. Можливості специфічної діагностики нейробореліозу.

Лабораторна діагностика. – 2004. – № 2. – С. 11–15.

За останнє десятиріччя значно зросла захворюваність на лайм-бореліоз (ЛБ) у країнах північної півкулі, в тому чисті і у східноєвропейському регіоні. Не є винятком і Україна. Зокрема, на Львівщині з її великими лісовими масивами, багато де з густим підліском, сформовані стійкі ендемічні ландшафтні зони зі значною концентрацією переносників хвороби – іксодових кліщів, а у прилеглих до них населених пунктах почастішали випадки захворювань.

Завдяки зусиллям професора І.А. Винограда та його співробітників досягнуті успіхи в специфічній діагностиці ЛБ [1], однак значний поліморфізм клінічних проявів хвороби диктує необхідність удосконалення існуючих та впровадження нових надійніших методів специфічної діагностики. В першу чергу, на нашу думку, це стосується діагностики нейробореліозу (НБ), оскільки різноманіття клінічних форм та проявів (від незначних парезів та сенсорних розладів до тяжких енцефаломієлітів) значно ускладнює діагностику, особливо у випадку безеритемних форм [2, 3, 7, 9, 11]. Крім того, підтвердження діагнозу лише на підставі виявлення сироваткових антитіл до борелій може призводити до гіпердіагностики НБ.

Матеріали і методи

Нами проаналізовано особливості клінічного перебігу ЛБ у 46 хворих (група I), які знаходилися на стаціонарному лікування у ІКЛ м. Львова у 2000-2003 рр. Серед захворілих було 10 чоловіків, 19 жінок та 7 дітей. Факт присмоктування кліща підтвердили 39 (84,8 %) хворих. У всіх пацієнтів хвороба дебютувала шкірними ураженнями у вигляді типової мігруючої еритеми. В гострий період хвороби поступили 38 пацієнтів (82,6 %), в підгострий – 3 (6,5 %) і в хронічний – 5 (10,9 %) пацієнтів.

Діагноз ЛБ був підтверджений у всіх хворих виявленням в сироватці крові специфічних антитіл класу IgM та IgG до B. burgdorferi за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) і (або) непрямої реакції імунофлюоресценції (нРІФ). Для індикації специфічних антитіл класу IgM та IgG в ІФА нами використовувалася тест-система “Боррелиоз-ИФА” науково-виробничої фірми “Helix” (СПБ, Росія). Лабораторна діагностика ЛБ методом нРІФ проводилася на базі лабораторії трансмісивних вірусних інфекцій Львівського НДІ епідеміології та гігієни МОЗ України з використанням полівалентного кон’югату і корпускулярного антигену, виготовленого в НДІЕМ ім. М.Ф. Гамалеї РАМН (Москва). Поглиблено досліджувалися хворі з характерними для НБ симптомами менінгіту, краніальної полінейропатії, мієліту, периферичної полірадикулоневропатії.

Також нами обстежені 11 пацієнтів, які поступили в стаціонар з клінікою менінгеального синдрому (болі голови, блювання, позитивні менінгеальні симптоми), яким за клінічними показами проведена люмбальна пункція (група II). Серологічне обстеження цих хворих проводилося у два етапи. Спершу проводилося визначення специфічних протибореліозних антитіл класів IgM та IgG в сироватці крові зазначеною вище ІФА тест-системою. Пацієнтам з позитивними та сумнівними результатами проводився другий етап досліджень – індикація протибореліозних антитіл паралельно в лікворі та сироватці крові з визначенням їх співвідношення – ліквор-сироваткового індексу (ЛСІ). Ми виходили з принципу, що паралельне визначення протибореліозних антитіл у лікворі та в сироватці крові необхідно проводити у випадках серозного менінгіту незрозумілої етіології з плеоцитозом [19]. Для цього використовувалася ІФА тест-система IDEIATM Lyme Neuroborreliosis фірми “DAKO” (Данія) для визначення людських антитіл класу IgM та IgG до B. burgdorferi sensu lato паралельно в лікворі і сироватці крові. Такий підхід до діагностики НБ зумовлений тим, що при еритемних формах ЛБ без неврологічних уражень вміст специфічних до борелій IgM та IgG в лікворі нижчий, ніж у сироватці крові, тоді як при НБ відбувається синтез інтратекальних (підоболонкових) антитіл і їх концентрація у лікворі значно переважає концентрацію у сироватці крові. Відповідно, при НБ значення оптичної щільності (ОЩ) для проби ліквору буде вищим, ніж для проби сироватки крові. При відсутності синтезу інтратекальних антитіл різниця у значенні ОЩ для ліквору і сироватки крові ≤ 0.

У процесі дослідження парні проби ліквору та сироватки крові додають у мікролунки, на яких адсорбовані антитіла, специфічні до IgG (зелений стрип) та IgM (жовтий стрип) людини відповідно до схеми постановки досліду. Після промивки мікролунок додається джгутиковий антиген борелій р41 (флагелін) у комплексі із стрептавідином, позначеним пероксидазою (кон’югат). Після низки відповідних процедур, передбачених для імуноферментного аналізу, враховуються результати дослідження. При достатній ОЩ проби ліквору, вираховують ЛСІ, який характеризує співвідношення вмісту відповідних специфічних імуноглобулінів у сироватці крові та лікворі за формулою.

Результати та їх обговорення

У 12 (26,1 %) хворих групи I ми спостерігали різної вираженості прояви ураження центральної і периферичної нервової системи у вигляді полірадикулоневропатії з сенсорними і (або) моторними розладами (8 хворих), краніальної поліневропатії (3 хворих), серозного менінгіту (2 хворих), енцефалопатії з інтелектуально-мнестичними розладами (4 хворих), астеноневротичного синдрому без енцефалопатії (6 хворих). Бореліозна природа зазначених неврологічних уражень у цих пацієнтів нами трактувалася з огляду на факт присмоктування кліщів у анамнезі в усіх хворих, наявність типової мігруючої еритеми на початку хвороби, виявлення специфічних антитіл в сироватці крові класу IgM та IgG за допомогою ІФА та (або) нРІФ. Визначення специфічних антитіл в лікворі даним хворим не проводилося, оскільки відповідна методика на момент госпіталізації хворих ще не була впроваджена.

Розширити можливості специфічного підтвердження НБ дозволило впровадження в клініці інфекційних хвороб м. Львова методу кількісного визначення протибореліозних антитіл в лікворі (2003 рік).

У 2 (18,2 %) хворих групи II виявлені високі титри специфічних імуноглобулінів в сироватці крові за результатами першого етапу дослідження. Отримані результати другого етапу дослідження свідчать, що визначення рівня специфічних інтратекальних антитіл в порівнянні до рівня сироваткових антитіл має у багатьох випадках вирішальне значення для правильної постановки діагнозу і вирішення питання про доцільність протимікробного лікування і його тривалість. Наводимо клінічний випадок, який свідчить, що виявлення специфічних антитіл лише в сироватці крові не може свідчити про нейробореліоз при відсутності діагностичного рівня специфічних інтратекальних антитіл:

Таким чином, у наведеному випадку клініко-лабораторні дані свідчили, що хворий переніс підгостру безеритемну форму лайм-бореліозу, яка супроводжувалася явищами нейроінтоксикації. Результати дослідження ліквору (відсутність плеоцитозу), а також відсутність специфічних інтратекальних антитіл дозволили відкинути діагноз НБ і обмежити курс етіотропного лікування пеніциліном до 10 днів. Хворий виписаний в задовільному стані.

Інший клінічний випадок демонструє інформативність методу паралельного визначення специфічних протибореліозних антитіл класу IgM та IgG в лікворі і сироватці крові:

У даному випадку високий рівень специфічних антитіл класу IgG в лікворі, анамнестичні та об’єктивні дані свідчили на користь діагнозу хронічного нейробореліозу в стадії загострення з явищами серозного менінгіту, епілептичного синдрому. Підтвердження діагнозу нейробореліозу було неможливим без паралельного визначення рівня специфічних інтратекальних антитіл в лікворі та сироватці крові, тим паче при відсутності характерних даних епідеміологічного анамнезу і типових шкірних уражень.

Визначення інтратекального антитілоутворення має переваги перед методами прямої специфічної діагностики, зокрема перед мікроскопією, яка була одним з перших специфічних методів, запропонованих для діагностики НБ. Широке використання мікроскопічного методу гальмується відносно невисокою чутливістю, неможливістю оцінити давність захворювання, геновид збудника, його патогенні властивості.

Виділення культури борелій з ліквору дозволяє підтвердити діагноз НБ і деякими дослідниками розглядається як “золотий стандарт” специфічної діагностики [4, 5]. За одними даними виділити борелії з ліквору вдавалося у 15–20 % випадків при прогредієнтному перебігу НБ [20], а за іншими – менше ніж у 5 % випадків [12]. А от за даним швецьких дослідників [14] при НБ з ліквору вдалося у 83,3 % випадків виділити B. garinii. Широке застосування бактеріологічного методу в клінічній практиці стримується дуже високою ціною поживного середовища і тривалими строками виділення культури (3–4 тижні) [13].

У багатьох випадках підтвердити НБ і дати відповідь на цілий ряд питань допомагає полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Дослідження ліквору з допомогою ПЛР є цінним методом для встановлення геновиду збудника [8, 14]. Найчастіше вдається ідентифікувати B. garinii. Чутливість ПЛР помітно більша, ніж при культуральному методі – 30–100 % в залежності від стадії захворювання. ДНК у лікворі на ранніх стадіях НБ вдається виявити у 90–100 % випадків і набагато рідше (20–30 %) – у пізні стадії [17, 18]. Проте ПЛР все ще залишається суто дослідницьким інструментом, і поки що не може рекомендуватися для широкого використання в клінічній практиці [10, 16].

Таким чином, на відміну від прямих методів специфічної діагностики, серологічні дослідження набагато ширше використовуються для діагностики НБ завдяки доступності, надійності і відносній простоті технічного виконання, проте підтвердження діагнозу лише методами визначення сироваткових антитіл є недостатнім, особливо при відсутності епідеміологічних даних і кільцевої еритеми в анамнезі. Більшість дослідників вважають, що інформативнішим методом є індикація специфічних інтратекальних антитіл, синтез яких починається через 3-4 тижні від початку клінічних проявів НБ [8, 10, 16, 21, 22]. За даними G. Eldoen та співавт. (2001) cеред хворих на НБ 56 % пацієнтів мали позитивні титри протибореліозних IgM та IgG в лікворі і негативні титри в сироватці. У пацієнтів з раннім НБ виявлено вищий плеоцитоз в лікворі і інтенсивніший інтратекальний синтез IgM, тоді як при пізньому НБ достовірно вища інтратекальна продукція IgG [11]. Найбільш інтенсивний синтез інтратекальних антитіл класу IgG при НБ спостерігається в хронічну фазу [15]. При ранньому НБ діагностична чутливість методу визначення AI для IgM становила 79 %, специфічність – 96 %. Для IgG – відповідно 63 % і 89 %, для загальних антитіл – відповідно 80 % і 98 % [21]. За даними P. Oschmann та співавт. (1998) ІФА та імуноблотінг чутливіші при дослідженні ліквору, ніж нРІФ. В ІФА-негативних випадках рекомендується дослідження в імуноблотінгу (чутливість якого найвища), якщо є впевнені клінічні дані підозрювати НБ.

Висновки

Таким чином, за нашими даними, неврологічні прояви зустрічаються у 26,1 % хворих на лайм-бореліоз. Індикація специфічних антитіл класу IgM та IgG паралельно в лікворі та сироватці крові з визначенням їх співвідношення – ліквор-сороваткового індексу є інформативним та доступним методом для діагностики нейробореліозу.

Література

1. Виноград І.А., Білецька Г.В., Семенишин О.В., Лозинський І.М. // Сучасні інфекції. – 2001. – № 3. – С. 45-52.
2. Малий В.П. // Сучасні інфекції. – 2001. – № 3. – С. 92–105
3. Савчак В.І., Андрейчин Ю.М. // Лікарська справа. – 1998. – С. 134–136
4. Berger B.W., Johnson R.C., Kodner C. et al // J. Clin. Microbiol. – 1992. – V. 30, P. 359-361.
5. Bunikis J., Barbour A. // Medical Clinics of North America. – 2002. – V. 86, N 2.
6. Eldoen G., Vik I.S., Vik E., Midgard R. // Tidsskr. Nor Laegeforen. – 2001. – V. 121, N 17, P. 2008-2011.
7. Garcia-Monco J.C., Benach J.L. // Ann. Neurol. – 1995. – V. 37, N 6, P. 691-702.
8. Halperin J.J. // Am. J. Med. – 1995. – V. 98, P. 52-56.
9. Hansen K. //Acta Neurol. Scand. Suppl. – 1994. – V. 151, P. 1-44.
10. Issakainen J., Gnehm H.E., Lucchini G.M., Zbinden R. // Klin. Padiatr. – 1996. – V. 208, N 3, P. 106-109.
11. Kaiser R., Rauer S. // J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1998. – V. 17, N 3, P. 159-166.
12. Karlsson M., Hovind-Hougen K., Svenungsson B. et al. // J. Clin. Microbiol. – 1990. – V. 28, P. 473-479.
13. O`Connell S. // BMJ. – 1995. – V. 310, P. 303-308.
14. Ornstein K., Berglund J., Bergstrom S. et al. // Scand. J. Infect. Dis. – 2002. – V. 34, P. 341-346.
15. Oschmann P., Dorndorf W., Hornig C. et al // Stages and syndromes of neuroborreliosis // J. Neurol. – 1998. – V. 245, N 5, P. 262-672.
16. Prasad A., Sankar D. // Postgrad. Med. J. – 1999. – V. 75, N 889, P. 650-656.
17. Priem S., Rittig M.G., Kamradt T. et al // J. Clin. Microbiol. – 1997. – V. 35, P. 685–690.
18. Schmicit B.L. // Clin. Microbiol. Rev. – 1997. – V. 10, P. 185-201.
19. Sheng R., Wang A., Liu X. // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. – 1997. – V. 36, N 1, P 21-24.
20. Steere A.C., Grodzicki R.L., Kornblatt A.N. et al // N. Engl. J. Med. – 1983. – V. 308, P. 733–740.
21. Tumani H., Nolker G., Reiber H. // Neurology. – 1995. – V. 45, P. 1663-1670.
22. Zbinden R., Goldenberger D., Lucchini G.M., Altwegg M. // J. Clin. Microbiol. – 1994. – V. 32, N 7, P. 1795-1798.

ВОЗМОЖНОСТИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕЙРОБОРРЕЛИОЗА
Б.А. Герасун, А.Н. Зинчук, О.Б. Ворожбыт, Т.Г. Ричняк

В соответствии с проведенными исследованиями неврологические поражения встречаются у 26,1 % больных лайм-боррелиозом. Индикация специфических антител класса IgM и IgG параллельно в ликворе и сыворотке крови с определением их соотношения – ликвор-сивороточного индекса является информативным и доступным методом диагностики нейроборрелиоза.

POSSIBILITY OF SPECIFIC DIAGNOSTIC OF NEUROBORRELIOSIS
B.A. Gerasun, A.N. Zinchuk, O.B. Vorozhbyt, T.G. Richnyak

Neurological manifestations are found in 26, 1 % patients with Lyme borreliosis. Detection of specific antibodies in CSF and serum with their correlation (intrathecal index) is highly informative and simple method for laboratory confirmation of diagnosis of neuroborreliosis.