Телегін Д.Є., Кондрат П.С., Тичка І.Б. та інш. Молекулярні методи дослідження нозокоміальної передачі вірусних гепатитів у відділеннях хронічного гемодіалізу.

Трансплантологія. – 2004 – Додаток до журналу. – С. 1217–1219.

Нозокоміальна передача вірусних гепатитів у центрах хронічного гемодіалізу на сьогоднішній день становить одну з важливих та невирішених проблем трансплантології [1,2]. Усі зусилля з пошуків донорської нирки, імунологічні дослідження, премедикація виявляються марними у випадках інфікування реципієнта вірусами гепатиту В або С. Вірусний гепатит на тлі хронічного гломерулонефриту часто стає тим чинником, що призводить до фатальної декомпенсації поліорганної недостатності, надовго відтерміновує або й унеможливлює заплановану операцію [3]. В численних дослідженнях цієї проблеми встановлено, що найбільш потенційно небезпечними маніпуляціями під час підготовки та проведення сеансів гемодіалізу є під’єднання та від’єднання екстракорпорального кола кровообігу, роз’єднання ліній артеріовенозного шунта, тромбоектомія з шунта, пункція артеріовенозної фістули, ін’єкції в магістраль апарата, операції з формування шунта або фістули, гемотрансфузії [4]. Однак, навіть при виключенні інших факторів ризику, крім власне сеансів гемодіалізу, обірвати епідемічний ланцюг у даної категорії хворих не вдається. Тому в нашому дослідженні за допомогою сучасних методів молекулярної біології зроблено спробу встановити можливі фактори передачі вірусів гепатиту у залах хронічного гемодіалізу.

Мета дослідження – з’ясування шляхів реалізації парентеральної передачі вірусних гепатитів на різних етапах проведення сеансів гемодіалізу

Матеріали і методи. На предмет контамінованості вірусом гепатиту В досліджено 152 проби, отримані у тих залах гемодіалізу, де виконується замісна терапія HBV-інфікованим пацієнтам. В тому числі: основні вузли апарату “штучна нирка” (вхідний, вихідний штуцери діалізатора, венозний, артеріальний кінці кров’яної системи) – 122 проби, руки медперсоналу, що виконує підключення хворих до апарату – 15 проб, робочі поверхні маніпуляційних столів – 15 проб. Оскільки мета дослідження не передбачала оцінку контамінованості кожної окремої машини, проби з ідентичних вузлів різних машин об’єднувались у спільний зразок і досліджувались методом ПЛР у пулах до та і після стерилізаційної обробки (деззасіб – “Puristeril 340”, експозиція – 20 хв.). Окремі об’єкти досліджувались 2-3-кратно. Забір проб здійснювали на баранячу плазму крові – речовину, яка виступає у ролі сорбенту вірусспецифічних нуклеїнових кислот і водночас не може бути контамінованою жодним з досліджуваних вірусів. Використання ефекту співосадження нуклеїнових кислот дозволило працювати з більшим об’ємом нуклеїнових кислот для покращення візуального контролю за етапами виділення [5]. Присутність фрагментів геному HBV виявляли методом PCR з використанням тест системи “АмплиСенс HBV”, Росія.

Результати та їх обговорення. Всього досліджено 152 проби, в тому числі 88 – до стерилізації, 64 – після стерилізації. Частина з них, як згадувалось вище, досліджувалась у пулах, всього 22 проби (13 – до стерилізації і 9 – після стерилізації). З 22 досліджених зразків HBV-DNA було виявлено у 6 зразках (27,3%). Діапазон ймовірної частоти контамінації усіх досліджуваних об’єктів склав від 3,9% (якщо у кожному пулі було лише по одному позитивному зразку) до 17,8% (якщо у пулі позитивними були усі зразки). Частота позитивних результатів детекції фрагментів геному HBV на окремих об’єктах представлена у Таблиці 1.

Таблиця 1. Частота виявлення контамінації вірусом гепатиту В об’єктів гемодіалізних залів.

* умовні позначення стовпчиків A, B, C, D, E, F
A вхідний штуцер діалізатора
B вихідний штуцер діалізатора
C венозний кінець кров’яної системи
D артеріальний кінець кров’яної системи
E руки середнього медперсоналу, що виконує підключення хворих до апарату
F робочі поверхні маніпуляційних столів

Як видно з таблиці, найчастіше HBV вдавалось виявити на досліджуваних об’єктах відразу після сеансу гемодіалізу і до стерилізації – 38,5%. В тому числі вірус гепатиту В (HBV) вдавалось виявити на одному з трьох досліджених зразків з вхідного штуцера діалізатора (5,3-21% досліджених проб), у 66,6% зразків з венозного кінця кров’яної системи (10,5-47,4% досліджених проб), у кожному другому зразку з робочих поверхонь маніпуляційних столів (6,6-33% проб). Особливе занепокоєння викликало виявлення HBV-DNA у 50% зразків змивів з рук середнього медперсоналу взятих під час підключення ними хворих до апарату “штучна нирка”. Вірусну контамінацію вдалось констатувати навіть в одному з дев’яти зразків, отриманих після стерилізаційної обробки діалізних машин, а саме – з венозного кінця кров’яної системи. Від загальної кількості досліджених проб, що забирались із стерильного обладнання, частота виявлення позитивних зразків лежить у діапазоні 1,6%-6,3%.

Слід відмітити, що використання аналогічної методики для виявлення фрагментів геному вірусу гепатиту С не виявило жодної позитивної проби, хоча як відомо, інфікованість діалізної популяції вірусом HCV є не меншою, ніж вірусом HBV. Відсутність HCV-вірусної РНК у зразках з діалізних машин, на нашу думку, можна пояснити тим, що гепарин, який використовується для антикоагуляції під час гемодіалізу, інактивує ревертазу, необхідну для виявлення РНК-вмісних збудників [6]. Тому встановлення контамінованості об’єктів цими збудниками можливе лише при використані інших антикоагулянтів, наприклад, з групи інгібіторів серинових протеіназ – нафамостату мезілат або цитрат. Але при використанні цитрату у хворих виникають додаткові навантаження натрієм та лугом. Протипоказом до застосування цитрату є печінкова недостатність, при якій метаболізм цитрату знижений.

Висновки. Таким чином, встановлено, що після сеансів гемодіалізу значна частина вузлів апарату “штучна нирка” залишається контамінованою патогенними вірусами з парентеральним шляхом передачі. І тільки якісна стерилізаційна обробка дозволяє запобігти поширенню небезпечних захворювань. Однак, як видно з дослідження, формально проведена стерилізація не дозволяє бути певним щодо її якості. У цій ситуації особливого значення набуває контроль якості стерилізації медобладнання, що стає можливим при використанні полімеразної ланцюгової реакції з вдосконаленою схемою забору матеріалу. Особливу увагу слід приділяти запобіганню контамінації патогенними вірусами рук медперсоналу, яка становить загрозу не тільки працівникам, але й пацієнтам відділень хронічного гемодіалізу.

Ключові слова: гемодіаліз, вірус гепатиту В, контамінація, нозокоміальна передача.

Література

1. Fabrizio Fabrizi, F. Fred Poordad, Paul Martin Hepatitis C Infection and the Patient With End-Stage Renal Disease // Hepatology.- 2002.-№36.-Р.3-10.
2. Гураль А.Л., Марієвський В.Ф., Сергеєва Т.А., Шагинян В.Р. Гепатит С: сероепідеміологічне вивчення розповсюдження // Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами.- Тернопіль: Укрмедкнига.-2002.- C. 400-401.
3. Hans Ludger Tillmann, Heiner Wedemeyer, Michael Manns Treatment of hepatitis B in special patient groups: hemodialysis, heart and renal transplantant, fulminant hepatitis, hepatitis B virus reactivation // J. of Hepatology.-2003.-N39.-P.206-211
4. Astagneau E, Baffoy N, Thiers V, et al. Outbreak of hepatitis C virus infection in a hemodialysis unit: potential transmission by the hemodialysis machine? // Infect Control Hosp Epidemiol.- 2002.-N23(6).-P.328-334.
5. Телегін Д.Є., Антоненко С.В, Люльчук М.Г. та ін. Деклараційний патент України на винахід №67620 А, Спосіб виявлення контамінації медичного обладнання та інструментарію патогенними вірусами з парентеральним шляхом передачі, – 15.06.04,- Бюл.№6.
6. Holodniy M., Kim S., Katzenstein D. et all. Inhibition of Human Immunodeficiency Virus Gene Amplification by Heparin // J. of Clin. Microbiology.-1991.-N29.-P.676-679

Молекулярные методы исследования нозокомиальной передачи вирусных гепатитов в отделениях хронического гемодиализа.
Д.Е. Телегин, С.В. Антоненко, Г.В. Панасенко, П.С. Кондрат, И.Б. Тычка Т.М. Абрагамович, Р.Б. Савронь, И.Д. Бойкив

Изучены основные факторы и пути реализации парентеральной передачи вирусного гепата В в отделении хронического гемодиализа путём выявления HBV-DNA на различных объектах. Установлено, что после сеансов гемодиализа значительная часть узлов аппарата “искусственная почка” контаминирована вирусом HBV. Наибольшую эпидемиологическую опасность проедставляет контаминация вирусом рук средних медработников.

Ключевые слова: гемодиализ, вирус гепатита В, контаминация, нозокомиальная передача.

Molecular methods of study nosocomial transmission of virales hepatitis in a haemodialysis centre.
D.E. Telehin, P.S. Kondrat, S.V. Antonenko, M.G. Lulchuk, T.M. Abragamovych, I.B. Tychka, R.B. Savron’, I.D. Bojkiv

The analysis of prevalence and clinical features of viral hepatitises B & C at the patients with end-stage renal failure receiving haemodialysis has been performed. Infected by viruses of hepatitises В/С were 39,8 % of a dialysis population were established. The acute hepatitises В/С in patients of this cohort by the often mixt-forms, long-term course with high frequence of chronization are characterized.

Key words: haemodialysis, hepatitis B virus, contamination, nosocomial transmission.