Зінчук О.М. Клінічні особливості ураження печінки при Лайм-бореліозі.

Acta Medica Leopoliensia. – 2008. – Том XIV. – Додаток 1. – С. 74–77.

Вступ. Лайм-бореліоз (ЛБ) – мультисистемна інфекційна трансмісивна хвороба, яка спричинюється бореліями і широко розповсюджена в країнах північної півкулі з помірним кліматом. У Львівські області щороку реєструються десятки нових хворих на БЛ [2], почастішали випадки ураження нервової системи, опорно-рухового апарату, серця, очей. У науковій літературі опубліковані поодинокі дані, що стосуються ураження печінки при ЛБ [1; 3; 4; 5; 6]. Враховуючи розрізненість цих даних, у більшості яких не взято до уваги інші етіологічні фактори, які можуть бути причиною гепатитів у хворих на ЛБ, а також з огляду на клініко-патогенетич-ні відмінності випадків ЛБ, які спричинені різними геновидами борелій, що поширені в тих чи інших ландшафтно-географічних зонах і територіях, нами вивчалися регіональні клінічні особливості ураження печінки при Лайм-бореліозі.

Метою даного дослідження було вивчення частоти та характеру ураження печінки серед хворих на ЛБ західного регіону України, які знаходилися на лікування в клініці інфекційних хвороб м. Львова у 2002–2006 роках.

Матеріали і методи. Під спостереженням знаходилися 104 хворих на ЛБ віком від 16 до 77 років (середній вік 45,28±1,54 років). Вікова структура захворілих була наступною: 16–19 років – 6 хворих; 20–29 р. – 16; 30–39 р. – 10; 40–49 р. – 24; 50–59 р. – 29; 60 і більше років – 19 хворих. Серед хворих було 37 чоловіків і 67 жінок. Діагноз ЛБ ґрунтувався на анамнестичних, клінічних та лабораторних дослідженнях. У дослідну групу були взяті тільки пацієнти з еритемними формами хвороби, в анамнезі яких було присмоктування кліща. Діагноз ЛБ був підтверджений виявленням в ІФА діагностичних титрів протибореліозних антитіл класів IgM і (або) IgG. Використовувалася тест-система “Боррелиоз-ИФА” виробництва ООО “Omnix”. З огляду на поширення серед населення різних форм печінкової патології, результати біохімічних досліджень хворих на ЛБ порівнювалися з даними аналогічних обстежень донорів крові (n=100), які за віком суттєво не відрізнялися від групи хворих на ЛБ.

При первинному огляді оцінювалися характер провідного синдрому, важкість перебігу, а також стадія ЛБ. Стадія ранньої локалізованої інфекції характеризувалася наявністю мігруючої еритеми при відсутності ознак дисемінації. Стадія ранньої дисемінації підтверджувалася ураженням інших органів і систем, що свідчило про генералізацію інфекційного процесу – виявлялися вторинна еритема, гепатит, полірадикулонейропатія та інші ранні ураження нервової системи, артрити раннього періоду, увеїти.

Для виявлення характеру та тривалості ураження печінки при ЛБ враховувалися скарги пацієнтів, такі як погіршення апетиту, нудота, блювання, болі та важкість в правому підребер’ї. Проводилася оцінка клінічних даних (наявність жовтяниці, збільшення печінки), біохімічних показників сироватки крові – загальний білірубін та його фракції, аланінамінотрансфераза (АлАТ), тимолова проба, лужна фосфатаза. Клініко-лабораторні дослідження проводилися при поступленні в стаціонар, а також після закінчення антибіотикотерапії на 14 і на 21 день, а при необхідності і в пізніші терміни. З протимікробних препаратів призначався доксициклін, амоксицилін, або цефтриаксон. При виявленні у хворих на ЛБ відхилень результатів біохімічного дослідження крові виключалися інші хвороби, які б могли бути причиною ураження печінки. Так, у дослідну групу не потрапили двоє хворих на ЛБ, у яких виявлено anti-HCV, ще один пацієнт, у якого виявлено HBsAg, а також двоє пацієнтів із анамнестичними даними про зловживання алкоголем.

Результати досліджень та їх обговорення. Для виявлення частоти і вірогідності ураження печінки ми порівнювали отримані результати біохімічних тестів хворих на ЛБ з аналогічними результатами здорових донорів крові, які склали контрольну групу (таблиця 1). При порівнянні біохімічних показників дослідної і контрольної групи нами виявлені суттєві відмінності, які дають підставу стверджувати про відносно високу частоту ураження печінки при ЛБ.

Таблиця 1. Порівняння біохімічних показників крові у хворих на ЛБ і здорових донорів крові.

Хворі на ЛБ

(n=104)

Донори крові

(n=100)

Р

Гіпербілірубінемія

22 (21,2 %)

3 (3 %)

<0,001

Підвищення АлАТ

19 (18,2 %)

8 (8 %)

<0,05

Підвищення лужної фосфатази

7 (6,7 %)

2 (2 %)

>0,05

Підвищення тимолової проби

4 (3,8 %)

1 (1 %)

>0,05

Підвищення хоча б одного з

біохімічних показників

36 (34,6 %)

11 (11 %)

<0,001

У 34,6 % хворих на ЛБ виявлено підвищення хоча б одного з біохімічних показників, які характеризують функцію печінки, тоді як у контрольній групі тільки у 11 % (Р<0,001). Гіпербілірубінемія виявлена у 21,2 % хворих, тоді як у контрольній групі тільки у 3 % (Р<0,001). Найвищий рівень загального білірубіну крові, який був виявлений у хворого на ЛБ був 38,25 мкмоль/л. Аналогічна залежність виявлена при дослідженні АлАТ – гіперферментемія виявлена у 19 пацієнтів (18,2 %) проти 8 % у контрольній групі (Р<0,05). Підвищення активності АлАТ було помірним – найвищий рівень, який було виявлено у хворого на ЛБ, сягав 4,0 ммоль/год х л (метод з розведенням сироватки).

Виявлені суттєві відмінності частоти ураження печінки при ЛБ у чоловіків і жінок (таблиця 2). Підвищення понад норму хоча б одного з названих біохімічних показників виявлено у 20 чоловіків з 37 (54,1 %) і тільки у 16 жінок з 67 (23,9 %) і ці відмінності є статистично вірогідними (Р<0,05). Схожа закономірність виявлена при дослідженні рівня загального білірубіну крові – гіпербілірубінемія виявлена у 12 чоловіків з 37 (32,4 %) і тільки у 10 жінок з 67 (14,9 %, Р<0,05), а також АлАТ, хоча у останньому випадку можна говорити лише про тенденцію до більшої частоти гіперферментемії у хворих на ЛБ чоловіків порівняно з жінками (t=1,62). Як у чоловіків, так і у жінок підвищення понад норму біохімічних показників супроводжувалися симптомами і ознаками, які могли б свідчити про ураження печінки при ЛБ. Так, нудота спостерігалася у 21,6 % хворих на ЛБ чоловіків і 14,9 % жінок, збільшення розмірів печінки у 13,5% чоловіків і 9 % жінок, хоча виявлені відмінності не є статистично вірогідними (P>0,05).

Таблиця 2. Клініко-біохімічні особливості ураження печінки у хворих на ЛБ чоловіків і жінок.

Показники

Чоловіки (n=37)

Жінки (n=67)

Р

Гіпербілірубінемія

12 (32,4 %)

10 (14,9 %)

<0,05

Підвищення АлАТ

10 (27 %)

9 (13,4 %)

t=1,62

Підвищення лужної фосфатази

3 (8,1 %)

4 (6,0 %)

>0,05

Підвищення тимолової проби

2 (6,7 %)

2 (1,5 %)

>0,05

Підвищення хоча б одного з біохімічних показників

20 (54,1 %)

16 (23,9 %)

<0,05

Збільшення печінки

5 (13,5 %)

6 (9 %)

>0,05

Болючість печінки при пальпації

2 (6,7 %)

0 (0 %)

>0,05

Нудота

8 (21,6 %)

11 (14,9 %)

>0,05

Гіркота в роті

1 (2,7 %)

3 (4,5 %)

>0,05

Болі в правому підребер’ї

0 (0 %)

1 (1,5 %)

>0,05

Нами проаналізовано клінічні особливості перебігу ЛБ у пацієнтів з підвищеними біохімічними показниками крові (n=36 – група 1) порівняно з пацієнтами, у яких ці показники не виходили за межі норми (n=68 – група 2) – таблиця 3.

Таблиця 3. Порівняльна характеристика хворих на ЛБ з нормальними і підвищеними біохімічними показниками крові (загальний білірубін, АлАТ, лужна фосфатаза, тимолова проба).

Показники

Підвищені показники* (n=36) група 1

Нормальні показники (n=68) група 2

Р

Вік

46,89±2,68

44,66±1,98

>0,05

Інкубаційний період (дні)

9,27±1,66

18,12±3,31

<0,02

Температура >37ºС

14 (38,9 %)

17 (25,0 %)

>0,05

Розміри еритеми (см)

21,43±3,1

17,69±1,7

>0,05

Суцільна (гомогенна) еритема (кількість хворих)

12 (33,3 %)

26 (38,2 %)

>0,05

Тривалість еритеми (дні)

23,4±6,1

8,4±4,2

>0,05

Ознаки стадії дисемінації окрім гепатиту (кількість хворих)

14 (38,9 %)

11 (16,1 %)

<0,02

* – у вибірку увійшли пацієнти з підвищенням хоча б одного з біохімічних показників.

Виявлено, що інкубаційний період (час від присмоктування кліща до появи мігруючої еритеми) був суттєво коротшим у першій групі хворих і склав в середньому 9,27±1,66 днів, тоді як в другій групі інкубаційний період був значно тривалішим – 18,12±3,31 днів (Р<0,02). Частіше ураження печінки у хворих з коротшим інкубаційним періодом, на нашу думку, можна було б пояснити більшою вірулентністю борелій, не виключено масивністю зараження і відтак вищою активністю інфекційного процесу. Сказане підтверджується ще й тим, що в першій групі хворих частіше зустрічалися пацієнти з ознаками дисемінації збудника порівняно з пацієнтами другої групи, у яких біохімічні показники не виходили за межі норми. Так, ознаки стадії дисемінації окрім гепатиту (вторинна еритема, полірадикулонейропатії, артрити, увеїти) у першій групі виявлені у 14 (38,9 %) пацієнтів, тоді як у другій групі – тільки у 11 (16,1 %), Р<0,02. Не встановлено вірогідних відмінностей щодо частоти підвищення температури тіла, а також розмірів, характеру та тривалості еритеми між групами хворих з нормальними і підвищеними біохімічними показниками крові (Р>0,05).

Нами порівнювалася швидкість нормалізації біохімічних показників крові після проведеної антибіотикотерапії в групах хворих на ЛБ з ознаками ранньої дисемінації окрім гепатиту і без таких ознак (таблиця 4).

Таблиця 4. Швидкість нормалізації біохімічних показників крові в групах хворих на ЛБ після антибіотикотерапії з ознаками ранньої дисемінації і без таких ознак.

Швидкість нормалізації біохімічних показників

Хворі з підвищеним рівнем біохімічних показників

Р

Відсутність ознак дисемінації окрім гепатиту (n=22)

Ознаки дисемінації окрім гепатиту (n=14)

Протягом 14 днів

15 (68,2 %)

3 (21,4 %)

<0,002

Протягом 21 дня

7 (31,8 %)

8 (57,2 %)

>0,05

Понад 21 день

0

3 (21,4 %)

>0,05

Встановлено, що в обох групах швидкість одужання не залежали від вибору антибіотика, проте в групі хворих з позапечінковими ознаками дисемінації швидкість нормалізації біохімічних показників була значно повільнішою. Так, протягом 14 днів біохімічні показники нормалізувалися у 68,2 % хворих з відсутністю ознак дисемінації інфекції окрім гепатиту і тільки у 21,4% хворих, в яких окрім гепатиту спостерігалися вторинна еритема, або полірадикулонейропатії, артрити, увеїти (P<0,002).

Висновки

  1. У 34,6 % хворих на ЛБ спостерігається порушення функції печінки, що виявляється вірогідно частіше у чоловіків порівняно з жінками (P<0,05).
  2. Ураження печінки вірогідно частіше зустрічається у хворих з коротшим інкубаційним періодом (P<0,02).
  3. Клінічною особливістю гепатиту при ЛБ є безжовтяничний перебіг з мінімальними симптомами інтоксикації і незначним підвищенням в крові рівня загального білірубіну і активності АлАТ.
  4. Стандартна протимікробна терапія призводить до нормалізації біохімічних показників крові. При наявності у хворих ознак ранньої дисемінації збудника окрім гепатиту терміни нормалізації функції печінки є тривалішими.

Резюме

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ УРАЖЕННЯ ПЕЧІНКИ ПРИ ЛАЙМ-БОРЕЛІОЗІ.
Зінчук О.М.

У статті наведені результати дослідження частоти і характеру ураження печінки при Лайм-борелиозі. Встановлено, що в 34,6 % хворих спостерігається порушення функції печінки. Стандартна протимікробна терапія сприяє нормалізації біохімічних показників крові. При наявності у хворих ознак ранньої дисеминації борелій крім гепатиту терміни нормалізації функції печінки триваліші.

Ключові слова: Лайм-бореліоз, борелії, кліщі, печінка, гепатит

Summary

CLINICAL PECULIARITIES OF LIVER IMPAIRMENT IN LYME-BORRELIOSIS.
Zinchuk A.N.

The article describes investigations results on frequency and character of liver impairment in Lyme-borreliosis. It is established that 34,6 % of patients have the functional liver damage. Standard antimicrobial therapy favors normalization of biochemical factors of blood. The terms of normalization of liver function are longer when patients have hepatitis and other signs of early dissemination of borreliae.

Key words: Lyme disease, borreliosis, liver, hepatitis, tickborne.