Зубач О.О., Зінчук О.М. Інфузійна терапія в комплексному лікуванні лептоспірозу.

Український хіміо-терапевтичний журнал – 2008. – № 1–2. – С. 150–152.

В західному регіоні України лептоспіроз (Лс) посідає чільне місце серед бактеріальних зоонозів. Так, у 2007 році захворюваність на цю недугу в Львівській області склала 1,5 на 100 тис. населення, що перевищує загальноукраїнський показник [1]. В Україні кількість важких випадків серед госпіталізованих хворих на Лс із року в рік не меншає і становить понад 60%. Згідно європейських стандартів, Лс відноситься до так званих “невідкладних хвороб”, що потребують широкого спектру екстреної допомоги, який в основному полягає в етіотропній та патогенетичній, зокрема інфузійній терапії відразу після поступлення пацієнта до лікувально-профілактичної установи.

Метою нашої роботи було дослідження особливостей патогенетичної терапії важких форм Лс, зокрема оцінка ефективності інфузійної терапії.

Матеріали і методи

Ми спостерігали 100 хворих з діагнозом “лептоспіроз”, які знаходились на стаціонарному лікуванні в інфекційній клінічній лікарні м. Львова протягом 2005–2007 років. Серед них чоловіків – 81, жінок – 19. Середній вік склав 48,26±1,53 роки. Легкий перебіг хвороби спостерігався у 5 пацієнтів, середньотяжкий – у 31, важкий – у 64 пацієнтів. Жовтянична форма хвороби виявлена у 77, безжовтянична – у 23 хворих. Найчастіше Лс ускладнювався гострою нирковою недостатністю (ГНН) – 43 хворих, гострою нирково-печінковою недостатністю – 27, пневмонією – 23 хворих. Геморагічний синдром спостерігався у 21 пацієнта. У реанімаційному відділі проводилось лікування 57 осіб. Летальність склала 11%. Верифікація діагнозу проводилась за допомогою реакції аглютинації-лізису (РАЛ). Діагноз підтверджено серологічно у 81 пацієнта. Основним причинним агентом хвороби стала L.icterohaemorrhagiae, діагностичний титр антитіл до якої було виявлено – у 35 хворих, на другому місці L.grippotyphosa – 19 та на третьому L.canicola – 8.

Пацієнти із важким перебігом Лс були розділені на 2 групи:

• І група – 31 хворий з важким перебігом Лс, до комплексу інфузійної терапії яких був включений реосорбілакт в/в краплинно по 200 мл № 5;
• ІІ группа — 33 хворих з важким Лс, в комплексі лікування яких застосовувались загальноприйняті схеми терапії із використанням інших колоїдних та кристалоїдних розчинів. Пацієнти цієї групи по всім параметрам суттєво не відрізнялись від основної групи.

Оцінка ефективності та безпеки лікування проводилась на основі моніторингу загального стану хворих (скарги, суб’єктивна оцінка свого стану пацієнтом), клінічної картини хвороби та лабораторних показників.

Етіотропна терапія Лс здійснювалась за допомогою бензилпеніциліну натрієвої солі з розрахунку 100–200 тисяч од/кг (6–12 млн од/добу). За даними літератури, лептоспіри високочутливі до даного препарату [2]. Антибіотик використовувався протягом гарячкового періоду і 5–7 днів після зниження температури тіла до нормальних цифр.

Результати досліджень

Основним напрямком патогенетичного лікування важких форм Лс є інфузійна терапія, яка проводилася із врахуванням домінуючого синдрому та ускладнень (інтоксикаційний синдром, ниркова недостатність, нирково-печінкова недостатність, тромбогеморагічний синдром, РДС-синдром, інфекційно-токсичний шок).

У всіх пацієнтів спостерігався виражений інтоксикаційний синдром. При поступленні пацієнти з Лс найчастіше висловлювали наступні скарги: озноб (36%), гіпертермія (90%), біль голови (45%), болі м’язів (77%), в тому числі литкових (63%), нудота (23%), блювання (40%), слабість (73%) та відчуття ломоти в тілі (17%). Вважається, що інтоксикаційний синдром при Лс є наслідком дії екзо- та ендотоксинів лептоспір та продуктів їх розпаду, що сприяє виникненню синдрому поліорганної недостатності з ураженням життєво важливих органів (нирок, печінки, легень) [3]. Пряма цитотоксична дія лептоспір в поєднанні з їх особливою тропністю до ендотелію судин, в основному мікроциркуляторного русла, є причиною виникнення універсального капіляротоксикозу [4]. Токсичне ураження тромбоцитів та еритроцитів (гемолізуючий вплив лептоспір) призводить до розвитку внутрішньосудинного зсідання крові, що є початковим етапом тромбогеморагічного синдрому. Також даний механізм сприяє прямому блокуванню ниркових капілярів мікротромбами, що вторинно посилює ГНН [5]. Гематогенне поширення збудника викликає запальні, дистрофічні зміни, некробіоз і некроз тканин та органів, максимально виражений в нирках, а також посилює інтоксикацію організму внаслідок розпаду тканин і затримки виведення азоту та продуктів його обміну з цього життєво важливого органу [6]. Міальгії зумовлені розвитком некротичних процесів в м’язах, що супроводжується вимиванням м’язового білку міоглобіну в кровоток з наступною його елімінацією через печінку [7]. Гіперконцентрації міоглобіну в легенях підтримують вже існуючі запальні явища в легеневій тканині і сприяють появі дихальних розладів завдяки посиленню міоглобіном механізмів перекисного окислення ліпідів, що призводить до нагромадження в легенях продукту обміну міоглобіну – моноокису вуглецю [8]. Прояви поліорганних уражень, спричиняються каскадом імунологічних та метаболічних порушень, що виникають внаслідок дії ліпополісахаридів збудника. Запуск ланцюжка цитокінових реакцій призводить до виникнення замкненого кола з тривалою надлишковою прозапальною відповіддю [9,10].

З огляду на зазначений патогенетичний механізм розвитку інфекційного процесу при Лс основним напрямком комплексної терапії поряд з етіотропними препаратами була дезинтоксикація. Ми виходили з уявлень, що раннє використання програмної інфузійної терапії при Лс дозволяє уникнути наростання водно-електролітного дисбалансу та стабілізувати гемодинамічні показники, попередити наростання ниркової, серцево-судинної та дихальної недостатності [11]. На сьогодні на фармацевтичному ринку представлені різного роду інфузійні засоби, а саме:

1. Розчини, які використовуються для корекції порушень електролітного балансу: електроліти (дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, йоностерил, р-н електролітів 153, р-н Рінгера), електроліти з вуглеводами (глюкозо-інсулін-калієва суміш, глюкосол, йоноглюк, р-н Рінгера-Локка) та солі натрію (натрію хлорид та бікарбонат);
2. Розчини для парентерального харчування: амінокислоти (аміноплазмаль, аміностерил), жирові емульсії (ліпофундин), вуглеводи (глюкоза, декстроза) та їх комбінації;
3. Розчини осмотичних діуретиків (маніт, манітол);
4. Кровозамінники та плазмозамінники: альбумін, фторвуглецеві замінники крові (перфторан), р-ни декстрану (поліглюкін, полідекстран, реополіглюкін, реоглюман), препарати гідроксиетильованого крохмалу (рефортан, стабізол, гекодез) та повідону (гемодез, неогемодез), похідні желатину (гелофузин, желатиналь), препарати сорбітолу (сорбілакт, реосорбілакт) та інші [12].

Для інфузійної терапії Лс нами використовувались препарати 1 та 4-ї груп. З метою відновлення показників кислотно-лужної рівноваги, усунення інтоксикаційного синдрому та корекції гіповолемії найчастіше використовувались глюкозо-інсулін-калієва суміш, йоноглюк, електроліт 153, розчин Рінгера, та як основа для додавання інших медикаментів, натрію хлорид. Враховуючи суттєві гемореологічні порушення, що особливо часто зустрічаються при важких формах Лс, для покращення реологічних властивостей крові, виникала потреба у використанні плазмозамінників, зокрема: реосорбілакту. Об’єм інфузійно-трансфузійної терапії вираховували за величиною добового діурезу та позаниркових втрат рідини (блювотні маси, стілець) додаючи певну кількість розчинів в залежності від гіпертермії.

Аналіз отриманих даних свідчить, що позитивна динаміка стану хворих відзначалась в двох групах, але симптоми інтоксикації вірогідно швидше зникали в І групі. Так, температура тіла у хворих І групи нормалізувалась на 7±0,65 день, тоді як у хворих ІІ групи – 9±0,76 день (р < 0,05). В І групі міальгія зникла на 8±0,79 день, в ІІ групі – 10±0,61 день (р < 0,05). Слабість зменшилась серед пацієнтів І групи на 6±0,74 день, ІІ групи – 9±0,85 день (р < 0,01). В І групі нудота зникла на 4±0,43 день, в ІІ групі – 5±0,22 день (р < 0,05). Спрага серед осіб І групи зменшилась на 5±0,57 день, ІІ групи – 7±0,61 день (р < 0,02). Серед лабораторних показників відмічено швидше зниження рівня сечовини та креатиніну у пацієнтів першої групи, але різниця не була вірогідною. Відновлення діурезу відмічено у пацієнтів обох груп, із незначною перевагою у хворих І групи. Проте нам не вдалося статистично довести вірогідність цих відмінностей. Різниці в обох групах стосовно рівня еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів, ШОЕ, загального білірубіну, АлАТ та білку в крові не виявлено. Як засвідчили отримані результати, переносимість реосорбілакту не відрізнялась від такої при використанні інших інфузійних розчинів. Під час проведення довенних інфузій реосорбілакту, зі слів пацієнтів, не відмічено жодного дискомфорту чи погіршення стану.

Враховуючи, що ураження нирок спостерігалось майже у всіх пацієнтів з Лс і проявлялось якісними змінами сечі – гематурією, протеїнурією, лейкоцитурією, циліндрурією (83%) та кількісними змінами – зниженням діурезу (66%), а у важких випадках розвитком важкої ГНН з анурією (20%), особлива увага в комплексній патогенетичній терапії в ануричному періоді приділялась відновленню діурезу. З метою стимуляції діурезу в оліго- та ануричній стадії ниркової недостатності Лс нами використовувався салуретик фуросемід (100 – 200 мг/добу), ефект якого базований на пригніченні реабсорбції натрію та хлору в петлі Генле. Також застосовувались похідні ксантину, зокрема 2,4% еуфілін в/в (5-15 мл/добу), який за рахунок посилення ниркового кровотоку і процесів клубочкової фільтрації також позитивно впливав на відновлення діурезу. У складі глюкозо-інсулін-калієвої суміші використовувались не лише 5-10% р-ни глюкози, але й гіперосмолярні концентрації.

У поліуричній стадії ГНН перевага віддавалась ізоосмолярним сольовим розчинам (р-н електролітів 153, р-н Рінгера, 5% глюкозо-інсулін-калієва суміш, йоноглюк, хлосоль, квартасоль) з додатковою пероральною корекцією водно-електролітного балансу. Добовий об’єм інфузій становив 1,5–4 л в залежності від вираженості поліурії. Для пероральної регідротації найчастіше використовувались регідрон та ораліт, адже їх знижена осмолярність та фармакокінетика складових (глюкози, води та електролітів) допомагають адекватно скорегувати прояви ниркової недостатності.

При появі ознак тромбогеморагічного синдрому у фазі гіперкоагуляції застосовувались низькомолекулярні гепарини (фраксипарин 0,3 – 0,6 мл/добу, клексан 0,2 – 0,4 мл/добу, фрагмін 2500 – 5000 МО/добу) та гепарин (150-300 МО/кг). У фазі гіпокоагуляції – етамзилат натрію (2-4 мл що 5 годин), при потребі проводились трансфузії свіжозамороженої плазми. Також застосовувались інгібітори протеолізу (40000 – 100000 МО по контрикалу). Для покращення перфузії тканин, блокування утворення імунних комплексів, стабілізації клітинних мембран призначали глюкокортикостероїди: дексаметазон до 16 мг/добу, преднізолон з розрахунку 2–5 мг/кг. Випадки неконтрольованої гіпотензії корегувались введенням симпатоміметичних амінів, зокрема допаміну з розрахунку 10–15 мкг/хв. При стабілізації показників гемодинаміки та відсутності дихальних розладів для покращення сатураціії проводились сеанси гіпербаричної оксигенації (5–10 сеансів тривалістю одна година в режимі 0,4–0,6 атмосфер). Разом із консервативними методами проводили екстракорпоральну детоксикацію: гемодіаліз, плазмаферез, озонотерапію.

Висновки

1. Використання інфузійного препарату реосорбілакт в комплексному лікуванні Лс сприяє швидшому зменшенню симптомів інтоксикації (нормалізація температури тіла на 7±0,65 день, зникнення міальгій на 8±0,79 день, нудоти на 4±0,43 день, спраги на 5±0,57 день та суттєве зменшення слабості на 6±0,74 день).
2. Вчасна корекція проявів гострої ниркової недостатності та водно-електролітних зрушень при Лс є запорукою сприятливого завершення хвороби.

Перелік використаної літератури

1. Аналіз санітарно-епідеміологічної ситуації у Львівській області та показники діяльності держсанепідслужби за 2002-2007 роки / М.В. Урбанович,О.М. Когут, М.О. Лозинська, Л.Є. Шепеленко та ін. – Львів: Державна санітарно-епідеміологічна служба Львівської області, 2008. – 207с.
2. Placebo-controled trial of intravenous penicillin for severe and late leptospirosis / Watt G., Padre LP., Tuazon ML. et al // Lancet. – 1988.– 1(8583).– P.433-435.
3. Роль медиаторных факторов в патогенезе почечной недостаточности при эндотоксемии / Харланова Н.Г., Ломов Ю.М., Бардахчьян Э.А. // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2004 – №6. – С.49-52.
4. Гоженко А.І., Федорук О.С. Клініко-лабораторні особливості ниркової недостатності при лептоспірозі // Інфекційні хвороби. –2001. – №2. – С.9-13.
5. Анисимова Ю.Н., Матяш В.И. Нарушения гемостаза при тяжелом течении иктерогеморрагического лептоспироза // Врачебное дело. – 1997. – №4. – С.73-79.
6. Renal involvement in leptospirosis – our experience in Madras City. / M. A. Muthusethupathi, S. Shivakumar, R. Vijayakumar, M. Jayakumar // J. of Postgraduate Medicine. – 1994. –Vol.40 (3). – P. 127-131.
7. Мельник Г.В., Жукова Л.И. Клинико-патогенетическая роль миоглобина при лептоспирозе // Клиническая лабораторная диагностика. – 2004. – №6. – С.25-27.
8. Carvalho CR., Bethlem EP., Pulmonary leptospirosis // Curr. Opin. Pulm. Med. – 2000. – №23. – P.469-478.
9. Барштейн Ю.А. Порушення системи мікроциркуляції як патогенетичний фактор поліорганної патології при іктерогеморагічному лептоспірозі // V з’їзд інфекціоністів України : Тези доповідей. – Івано-Франківськ. – 1999. – С.7-9.
10. Дикий Б.М., Пришляк О.Я. Клініко-лабораторні критерії діагностики інтоксикаційного синдрому у хворих на лептоспіроз із поліорганними ураженнями // Сучасні інфекції. – 2004. – №3. – С.53-55.
11. Матяш В.И. Водно-електролитные нарушения и их корекция при лептоспирозе // Сучасні інфекції. – 2000. – №1. – С.36-40.).
12. Коваленко В.Н., Викторов А.В. Компендиум – Киев.: Морион. – 2005. – 1408с.

Резюме

Інфузійна терапія в комплексному лікуванні лептоспірозу
О.О. Зубач, О.М. Зінчук

Ключові слова: лептоспіроз, інфузійні препарати.

У статті наведено результати лікування пацієнтів з тяжким перебігом лептоспірозу, в комплекс інфузійної терапії яких включено реосорбілакт. Спостерігалося зменшення симптомів інтоксикації (нормалізація температури тіла, зникнення міальгій, нудоти та спраги).

Summary

Infusion therapy in complex treathment of leptospirosis
O.O. Zubach, O.M. Zinchuk

Key words: leptospirosis, infusion preparation

We described the results of treatment the patients with severe leptospirosis. Rheosorbilact was included to complex infusion therapy. Decreased of intoxication (normalization of temperature, disappearance of myalgia, nausea, thirst) were observed.