Герасун Б.А. Телегін Д.Є. Клініко-лабораторні показники активності патологічного процесу у хворих на гострий та хронічний гепатит дельта при різних варіантах реплікації вірусів HBV та HDV.

Лабораторна діагностика. – 2000. – № 3.

Прогрес вірусології та молекулярної біології за останнє десятиріччя дозволив ідентифікувати цілу низку нових етіологічних агентів гострих та хронічних гепатитів. Індикація їх серологічних маркерів сучасними високочутливими методами демонструє значну частоту ініціації патологічного процесу одночасно кількома вірусами [3, 6].

Серед безлічі варіантів мікст гепатитів особливе місце посідає гепатит дельта (ГД) – хвороба, що викликається унікальною у людській патології асоціацією двох вірусів – гепатиту В та дельта (HBV-HDV). Однак, не завжди врахування лише факту номінальної участі HDV у патологічному процесі, дозволяє об’єктивно оцінити клініколабораторні особливості цієї патології. Згідно сучасних поглядів, перебіг вірусних гепатитів у значній мірі визначається типом реплікації збудника [2, 5]. Тому варто приймати до уваги не формальну участь HDV (AntiHDV “+” або AntiHDV “-“), а фактичну, з визначенням його реплікативної активності (HDV-RNA) у співставленні з активністю віруса-помічника (HBV). Сучасні лабораторні методи надають таку можливість [7, 8].

Матеріали та методи

Досліджувану групу склали 932 особи, з них – 834 хворих з різними формами HBV-інфекції (гострі та хронічні гепатити, цироз печінки, HBV-пастінфекція), та 98 хворих на гострі та хронічні гепатити, що не мали серологічних маркерів HBV. Серед обстежуваних чоловіки складали 59%, жінки – 41%.

З’ясування клініко-лабораторних особливостей та порівняльний аналіз активності патологічного процесу проводили за біохімічними показниками функціонального стану печінки у співставленні з даними клініко-морфологічних досліджень. Активність аланін-амінотрансферази (АлАТ) і аспартат-амінотрансферази (АсАТ) визначали за методом Reitman, Frankel, (1959) при досліджені розведеної (1:10) сироватки крові [1, 2]. Визначення концентрації білірубіну, загального білку та його фракцій, активності лужної фосфатази та інші клінічні дослідження проводили за загальноприйнятими методиками. Одержані результати співставляли у групах хворих, сформованих за варіантом реплікативної активності вірусів HBV та HDV. Про “справжню” мікст інфекцію говорили у випадках одночасної реплікації вірусів HBV та HDV; при “монореплікативній” мікст інфекції спостерігалась реплікація лише одного з вірусів; при “нереплікативному” варіанті серед серологічних маркерів HBV та HDV були відсутні ті, що властиві реплікативній активності будьякого з вірусів [3].

Реплікативну активність HBV та HDV визначали шляхом виявлення HBV-DNA і HDV-RNA [8] методом полімеразної ланцюгової реакції (PCR) із застосуванням праймерів виробництва «Ниармедик Плюс» (Москва, Росія) та “Медбіосервіс” (Київ). Про реплікацію HBV говорили також при наявності у сироватці крові серологічних маркерів: HBeAg та AntiHBc IgM [5]. Серолоґічні маркери гепатиту В та дельта визначали методом імуноферментного аналізу (ІФА) із застосуванням діаґностичних тест-систем «Clone Systems» (Італія), «ImmunoComb II» (Ізраїль), НВО «Діаґностичні системи» (Н. Новгород, Росія) та «Вектор Бест» (Новосибірськ, Росія). Облік результатів проводили спектрофотометрично на спектрофотометрі «Stat Fax» при довжині хвилі 492 нм.

Результати та їх обговорення

Антитіла до вірусу гепатиту дельта (AntiHDV) виявлено у 94 осіб (11,3%). З них 55 хворих мали гострий перебіг дельта інфекції (35 – коінфекція, 20 – суперінфекція), 37 хворих – хронічний перебіг; у 2 випадках діагностовано дельтапастінфекцію. Закономірно, що усі випадки гострої дельта коінфекції перебігали на тлі високої реплікативної активності обидвох вірусів (HBV та HDV), тоді як при хронічному гепатиті спостерігались наведені вище варіанти репродукції вірусів (монореплікативний, нереплікативний та “справжній” реплікативний).

Наводимо порівняльну характеристику основних біохімічних показників функціонального стану печінки у хворих на гострий гепатит дельта та гепатит В (таблиця 1). Встановлено, що порушення ліпідного обміну та холестатичний синдром (холестерин – 11,8±1,3 ммоль/л, γ-ліпопротеїди – 73,5±5,9 од., лужна фосфатаза – 4,0±0,4 ммоль/год) були достовірно більш вираженими при дельта коінфекції, ніж у хворих на моноетіологічний гепатит В (відповідні показники – 8,9±0,2 ммоль/л, 54,9±5,4 од. та 2,5±0,5 ммоль/год; р<0,05). Ці лабораторні ознаки холестазу співпадають з даними клінічного обстеження: хворі на дельта коінфекцію достовірно частіше скаржились на свербіж шкіри (45,7% проти 21,4% при гепатиті В, р<0,05).

Активність аланінамінотрансферази, як ознака цитолітичного синдрому, при дельта коінфекції була достовірно вищою (14,8±0,9 ммоль/г·л), ніж при суперінфекції (10,8±1,1 ммоль/г·л, р<0,05), що, можливо, повязано з більшою частотою одночасної реплікації HBV та HDV саме у випадках гострої, ніж хронічної НВ-вірусної інфекції. Різниця з моноетіологічним гепатитом В за цією ознакою статистично неістотна.

Середні значення біохімічних показників пігментного обміну та білковосинтетичної функції печінки при дельта ко-, супер-інфекції та при моноетіологічному гепатиті В статистично не відрізнялись. Не зважаючи на нормальні значеннях вмісту загального білку, в усіх хворих виявлялась диспротеїнемія зі зниженням альбуміно-γ-глобулінового коефіцієнту до 1,7.

Відмітною рисою дельта суперінфекції був частий розвиток геморагічного синдрому – 30% (при гепатиті В – 7,1%; р<0,05); відповідно у біохімічних показниках ця ознака супроводжувалась тенденцією до збільшення протромбінового часу при дельта суперінфекції.

Таблиця 1.
Біохімічні показники крові у хворих на гострий гепатит дельта (ко-, суперінфекція) та гострий моноетіологічний гепатит В.

Примітка: р – показник достовірності різниці відносно гепатиту В.

Таким чином, відмінності в основних біохімічних показниках функціонального стану печінки у хворих на гострий гепатит дельта та гепатит В у першу чергу стосуються ступеня порушень ліпідного обміну та вираженості холестатичного та геморагічного синдромів.

Натомість при хронічному перебігу хвороби з’ясувати біохімічні та клінічні особливості дельта інфекції виявилося дещо складнішим, оскільки саме ця група хворих була найбільш неоднорідною. Так різниця з хронічним моноетіологічним гепатитом В по жодному з досліджуваних параметрів не досягала статистично достовірних значень. І лише виділення груп з різним співвідношенням реплікативної активності HBV та HDV зумовило істотні клініколабораторні відмінності у цих групах, звузивши діапазон коливань біохімічних показників.

Високу реплікативну активність одночасно HBV та HDV було констатовано лише у 3 з 37 хворих (8,1%) з хронічними захворюваннями печінки дельта етіології, причому в одному з цих випадків HBV-DNA виявилась єдиним маркером реплікації HBV. В той же час, кількість випадків з високою реплікативною активністю HDV при низькій реплікативній активності HBV була значно більшою – 24 хворих (64,9%, р<0,05). У 11 випадках хронічного ГД (29,7%) були відсутні ознаки реплікації як HBV, так і HDV. Для виключення можливого впливу на патологічний процес вірусної інтерференції з вірусом гепатиту С [6] з порівнюваних груп було виключено AntiHCV-позитивні випадки хронічного гепатиту дельта. Результати порівняння представлено у таблиці 2.

Таблиця 2.
Біохімічні показники крові у хворих на хронічні захворювання печінки дельта етіології.

Примітка:
* – показник достовірний відносно дельта-монореплікативного мікст гепатиту;
ь – показник достовірний відносно нереплікативного мікст гепатиту.

Наведені дані демонструють достовірно більшу гіпербілірубінемію у групі “справжній HBV-HDV мікст” (331,7±55,3 мкмоль/л), ніж у групі “HDV-монореплікативний мікст” (42,9±7,2 мкмоль/л; р<0,05) та “нереплікативний мікст” (72,9±22,0 мкмоль/л; р<0,05). Спостерігається тенденція до більшої активності аланінамінотрансферази- у хворих з одночасною реплікацією HBV та HDV – 7,9±2,2 ммоль/г·л проти 2,4±0,4 та 2,6±0,6 ммоль/г·л при “HDV-монореплікативному” та “нереплікативному” варіантах відповідно.

Клінічно це були випадки цирозу печінки, в яких переважав холестатичний синдром: при досить високому середньому рівні білірубіну (331,7±55,3 мкмоль/л) активність АлАТ була помірною (7,9±2,2 ммоль/г·л); відмічалось і значне збільшення вмісту холестерину (10,8±0,4 ммоль/л) та b-ліпопротеїдів (76,3±4,7 од.) у сироватці крові. Грубі порушення білковосинтетичної функції печінки проявлялись зниженням альбуміно-γ-глобулінового коефіцієнту (1,6±0,4) та збільшенням протромбінового часу до 23,3±2,3 сек. У всіх хворих з цієї групи був виражений інтоксикаційний синдром, виявлялись позапечінкові знаки, ознаки портальної гіпертензії, у двох хворих – свербіж шкіри, асцит, в одного – геморагічний синдром.

Рівень гіпербілірубінемії та активність АлАТ у трьох порівнюваних групах, як найінформативніші показники інтенсивності патологічного процесу, графічно показано на рисунку 1.

Рівень гіпербілірубінемії та активність АлАТ при справжній, монореплікативній та нереплікативній хронічній дельта інфекції.

З рисунку видно, що у випадку одночасної реплікації вірусів HBV та HDV перебіг хронічної дельта інфекції є більш тяжкий, ніж при моно- або не-реплікативному варіанті. В той же час при високій реплікативній активності тільки дельта вірусу різниця у вираженості клінічних ознак порівняно з нереплікативним мікст гепатитом є неістотною. В наших спостереженнях відмінності між цими варіантами стосувались лише вмісту b-ліпопротеїдів (63,5±4,9 од. проти 46,7±4,0 од.; р<0,05).

Клінічно при хронічних захворюваннях печінки дельта етіології часто спостерігались злоякісні варіанти перебігу патологічного процесу: геморагічний синдром – у 31% випадків, асцит – у 17,2%, печінкова енцефалопатія – у 6,9%. Частота виявлення окремих клінічних симптомів хронічного гепатиту теж залежала від реплікативної активності вірусів HBV та HDV. Так збільшення печінки понад 3 см частіше спостерігалось при одночасній реплікації вірусів гепатиту В та дельта (100%), ніж при монореплікативному (60%) або нереплікативному варіанті (36,4%) перебігу інфекційного процесу (р<0,05). Аналогічна залежність мала місце і в частоті спленомегалії (відповідно 100% та 46,6%, 45,5%; р<0,05), печінкової енцефалопатії (33,3% та 0%, 2%; р<0,05), асциту (66,6% та 13,3%, 9%; р<0,05).

Результати співставлення ступеня біохімічних змін з даними клінічних обстежень дозволили діагностувати ХПГ у 6 випадках монореплікативної мікст HBV-HDV інфекції (40%) та у 6 випадках нереплікативної мікст HBV-HDV інфекції (54,5%; р>0,05), ХАГ – відповідно у 40% та 9% (р<0,05), ЦП – у 20% та 27,3% (р>0,05). Усі випадки “справжнього” мікст гепатиту відповідали клініко-морфологічним ознакам цирозу печінки.

Таким чином, встановлено, що об’єктивна оцінка клініко-лабораторних особливостей дельта інфекції вимагає диференційованого підходу до випадків з різними варіантами реплікативної активності HBV та HDV. Хронічний гепатит дельта частіше супроводжується співвідношенням високої реплікативної активності HDV і низької активності HBV (64,9%), ніж одночасною реплікацією обидвох вірусів (8,1% р<0,05). Але саме у випадках подвійної реплікації вірусів концентрація загального білірубіну, холестерину та b-ліпопротеїдів у сироватці крові є достовірно вищою, ніж при моно- та нереплікативних варіантах хвороби. Ці дані у поєднанні результатами клінічного обстеження дозволяють говорити про переважання холестатичного синдрому у випадках “справжньої” HBV-HDV мікст інфекції. Активність аланінамінотрансферази, як ознака цитолітичного синдрому, за нашими даними, є достовірно вищою при дельта коінфекції, ніж при суперінфекції. Аналогічна тенденція прослідковується і при хронічному перебігу хвороби: найвища активність АлАТ притаманна випадкам “справжнього” мікст гепатиту.

Клініко-морфологічним відображенням впливу реплікативної активності HBV та HDV на патологічний процес є те, що у 40% хворих з монореплі-кативними формами хронічного гепатиту дельта наявні ознаки ХАГ, тоді як при нереплікативних формах вони виявляються лише у 9% пацієнтів (р<0,05). Подвійна реплікація HBV та HDV найчастіше супроводжується клініко-лабораторними та морфологічними ознаками цирозу печінки.

Отримані результати свідчать про значний вплив реплікативної активності HBV та HDV на ступінь функціональних змін у печінці (достовірно глибші клініко-лабораторні порушення при подвійній реплікації HBV та HDV) і, водночас, дозволяють припустити, що ці зміни залежать не лише від реплікації вірусів (відсутність різниці за основними біохімічними показниками між моно- та нереплікативним варіантами). Дослідження впливу на вираженість патологічного процесу інших чинників, зокрема факторів імунологічної реактивності до антигенів HBV та HDV, може бути предметом подальших досліджень проблеми мікст гепатитів.

Література

1. Громашевська Л. Л. Деякі зауваження до дослідження активності амінотрансфераз і тлумачення їх результатів у хворих з патологією печінки // Лабораторна діагностика. – 1997.- №2.- C. 7-11.
2. Возіанова Ж. І., Шкурба А. В. Чи мають значення методики визначення активності амінотрансфераз для верифікації діагнозу «Вірусний гепа-тит»?// Лабораторна діагностика. – 1998. – №1. – С. 8-10.
3. Полимеразная цепная реакция как один из компонентов комплексной диа-гностики ви-русных гепатитов / Грудинин М. П., Виноградова Е. Н., Писа-рева М. М. и др. // Виру-сные гепатиты и другие актуальные инфекции.- Санкт-Петербург, 1997.- Том 1.-С. 22-32.
4. Пригожина В. К., Андреева Н. В., Степанова Е. В. и др. Клинико-морфо-логические сопоставления вирусных гепатитов-микст (по материалам ин-фекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина) // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции.- Санкт-Петербург, 1997.-Т. 1. – С. 3-7.
5. Desmet V.J., Gerber M., Hoofnagle J.H. et ai. Classification of chronic hepatitis: Diagnosis, grading and staging // Hepatology.- 1994.- V.19.- P.1513-1520.
6. Gonzalez S., Navas S., Madejon A. et al. Hepatitis B and D genomes in hepatitis B surface antigen negative patients with chronic hepatitis C // J. Med. Virol. – 1995.- V.45, N2.-P.168-73.
7. Ramalho F., Velosa J., Costa A. et al. The intrahepatic expression of the hepatitis B virus in chronic delta hepatitis // Acta Medica Portuguesa. – 1993.- V.6, N5.- P.187-191.
8. Wu JC., Chen TZ., Huang YS. et al. Natural history of hepatitis D viral superinfection: significance of viremia detected by polymerase chain reaction // Gastroenterology. – 1995.- V.108, N3.- P.796-802.